预防，为癌症控制提供了最具成本效益的长期战略。为如期实现“健康中国”的规划，癌症的三级预防策略必不可少
陈万青 全国肿瘤防治研究办公室、全国肿瘤登记中心副主任
癌症，伴随着人类的发展历程的一种古老疾病，在近百年来，对健康和生命的影响日趋显著。在世界范围，癌症是人类目前最主要的死亡原因之一。
数据显示，2012年全球新发1410万例癌症患者，因癌症死亡人数达820万例，现患癌症病例3260万。
中国作为人口大国和老龄化程度较高的国家，癌症逐步成为重大的公共卫生问题。据2015年中国癌症统计数据报道，2015年估计全国新发癌症病例429.2万，因癌症死亡281.4万例（参见图1）。
中国的癌谱与世界存在很大不同，以发展中国家高发癌症为特点的上消化道癌症居高不下，以发达国家高发癌为特点的肺癌、结直肠癌等迅速上升。在中国，最常见的肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、女性乳腺癌等，这十种恶性肿瘤的患者约占全部新发病例的75%。（参见图2）
在未来20年中，估计全球每年癌症病例将由2012年的1400万上升到2200万。作为最大的发展中国家，中国在癌症防治的道路上仍是任重道远。
中国癌症防治相关政策及规划
在与癌症的抗争中，各国卫生系统发起了持续的战斗。过去30多年的各个不同阶段，中国政府出台了一系列政策、规划目标来推动抗癌工作。
癌症诊断和治疗规划的主要目标，就是为了治愈或大幅度延长患者生命，并确保癌症存活者的生活质量达到可能最佳程度。
卫生部门指导全国开展肿瘤防治工作的第一个纲领性文件，是早在“七五”期间推出的《全国肿瘤防治规划纲要（1986－2000年）》，并先后制定了“八五”和“九五”国家肿瘤防治研究攻关计划。
中国与癌症作战的思路在2003年有所调整，原国家卫生部颁布了《中国癌症预防与控制规划纲要（2004－2010）》，制定了包括完善肿瘤登记系统、健康教育、病因预防和干预、早诊早治及推行临床指南等具体目标，这意味着癌症预防、早诊早治成为下一步工作的重点。
在经过多年的研发后，癌症已经不像最初人类认识到的那样，总是能虢夺生命，尤其宫颈癌疫苗的研发成功，更增强了医学界与癌症抗争的信心。世界卫生组织（WHO）认为，通过实施以证据为基础的癌症预防、早期发现和癌症患者管理战略，有30%的癌症可以得到预防。
癌症，渐被视为慢病。2012年，原国家卫生部等15部委发布《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》，这是中国针对慢性病防治工作的第一个全国性工作规划。
值得注意的是，该规划提出在30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作，并结合国家免疫规划政策，加强对癌症高危人群乙肝疫苗和人乳头状瘤病毒等疫苗的预防接种。
国家级的肿瘤防治的政策性文件，极大地推动了中国肿瘤防治工作。2015年，国家卫生计生委发布《中国癌症防治三年行动计划（2015—2017年）》，对短期内的肿瘤防治重点工作提出了具体要求，为加强肿瘤登记工作，同年发布了《肿瘤登记管理办法》。
慢性病综合防控战略的实施，使目标和行动计划更可控。《“健康中国2030”规划纲要》2016年10月正式发布，其中，强化慢性病筛查和早期发现，针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术，纳入诊疗常规。
按这一纲要，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症五年生存率提高15%。这一目标雄心勃勃，也为积极的疾病防控政策出台留下了想象空间。
癌症三级预防策略
预防，为癌症控制提供了最具成本效益的长期战略。为如期实现健康中国的规划，肿瘤的防控策略可分为三个阶段，即肿瘤的三级预防。
肿瘤的一级预防，即针对危险因素开展的预防。目前学界认为，40%的癌症患者可以通过合理的预防措施而避免罹患癌症。
WHO与联合国成员国和相关组织在国际癌症预防和控制领域开展了广泛合作，在全球范围内，提出了肿瘤病因或危险因素的预防策略。大约三分之一的癌症死亡，源自五种主要行为和饮食危险因素，即高体重指数、水果和蔬菜摄入量低、缺乏运动、使用烟草及饮酒。
除了应避免暴露于癌症相关危险因素外，接种人乳头瘤病毒和乙型肝炎病毒疫苗、控制职业危害、减少暴露于日光下的时间等，都是有效的防癌措施。
尤其要注意的是吸烟，已被广泛研究证实为最重要的致癌危险因素，导致全球大约20%的癌症死亡，以及大约70%的肺癌死亡。鉴于吸烟的严重危害性，各国均极为重视戒烟和公共场所禁烟。中国于2003年签署《烟草控制框架公约》，并于2006年正式生效，《烟草专卖法》《广告法》《北京市控制吸烟条例》等，一系列关于控烟的法律法规及政策措施也相继出台，但执行不到位依然严峻，特别是在中、小餐馆与小吃店，以及一般单位的会议室等公共场所，吸烟问题仍十分普遍，这将成为基层慢病防控的一个障碍。
另外，在肿瘤预防方面，应深入研究有效的行为危险因素干预方法。与肿瘤相关的心理学和行为学研究是健康促进的重要基础工作。如何有效地干预人们的行为，是社区肿瘤预防的关键。行为研究在中国起步晚、发展慢，从学科层面看，包括肿瘤在内的慢性病控制的行为学研究，大大落后于性病与艾滋病方面的研究。
对于个人，肿瘤防治的关键是知、信、行。从知道肿瘤的信息开始，相信这些信息，最后采取行动。没有经历“行动”，肿瘤预防就达不到目的。如何使人们采取行动，是政府、学术界和个人共同关心的问题，是健康促进的必需过程。人人认真对待肿瘤问题，就是肿瘤预防与全面控制的开始。
肿瘤的二级预防，集中在癌症筛查和早诊早治疗。
对于出现症状的患者是否能够早期发现癌症，取决于患者对癌症症状与体征的认知和警觉，而对于无症状的肿瘤患者，则取决于其对健康体检的认识和参与性。此外，由于癌症部位和性质的多变性，并非所有的癌症均可通过常规方法被早期检出。
癌症筛查和早诊，是各国普遍认可的肿瘤防治不可或缺的工作。
近年来，中国投入了大量的人力与财力，开展癌症筛查工作，并支持癌症早诊早治相关研究和普及，基本形成“农村妇女两癌筛查”“农村癌症早诊早治”“城市癌症早诊早治”，以及“淮河流域癌症早诊早治”等癌症筛查项目。由于不同癌症的性质差异，合理的投入、科学的实施是十分必要的，特别是针对一些高危人群开展筛查，如肠癌家族史直系亲属。同时，基于中国的经济现状，对成本与效益的系统评价也格外必要。
肿瘤的三级预防，即预防肿瘤的并发症及肿瘤的姑息治疗。
一旦被确诊为癌症，除了病痛的折磨，患者在接受治疗时还得忍受接踵而来的——医疗资源配置不均衡，如大城市的医疗水平和设备远优于中、小城市，以及在利益驱动下，一些不规范的治疗，同时，在癌症患者及其家属的心理问题、晚期患者除痛和临终关怀等方面，国内现在与发达国家相比，尚存在较大差距。
一个严重的现象是，对于多数中国家庭来说，治疗费用等的经济负担过于沉重，常常是一人患病，一个家庭就被推向了破产的边缘。
除了传统的外科手术、放射治疗和系统治疗外，现在姑息治疗也被WHO视为控制癌症的一个必不可少的内容。姑息治疗，可帮助患者缓解症状，给予患者及其家属心理支持，并能够以相对简单和低廉的方式加以提供。
国内大多数癌症患者在初次就医时就已经处于癌症晚期，对他们而言，唯一现实的治疗方案就是缓解疼痛和姑息治疗。姑息治疗，在消减痛和缓解精神压力外，还包括树立正确生死观，不刻意延长和缩短生命；心理治疗，帮助患者树立积极向上的生活态度，帮助家属应对患者的疾病与死亡，并建立一个团队以服务于患者家庭，如处理丧事，提高生活质量，积极合理治疗癌症及其并发症。通过姑息治疗，可缓解90%以上的晚期癌症患者中身体、社会心理和精神问题。
前景与展望
经过多年针对癌症高发区的癌症防控工作，中国卫生系统积累了大量的实际经验，对降低高发地区癌症死亡率和发病率达到了一定效果，初步探索出了切合中国国情的癌症防控道路，因地制宜地开展癌症防治将是今后的工作方向。
随着中国人口老龄化程度的加剧，癌症负担日益严重，极大威胁着公民的健康和社会发展，其中上消化道癌症的负担依然居高不下，而肺癌、女性乳腺癌和结直肠癌等发病率的上升趋势明显。转移是癌症致死的主要原因，在中国，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌等十种癌症，导致的死亡人数约占全部肿瘤死亡病例的80%（参见图3）。
预计近几年中国癌症的发病负担仍将处于上升趋势，因此，中国癌症的预防控制工作亟待重视和加强，需要政府的顶层设计，健全全国的癌症防治体系，加大投入，全方位立体化地开展防治工作。
在防控方面，笔者建议，应给予低收入和弱势群体更多的关注，这些群体往往更多暴露于致癌危险因素，如环境致癌物、烟草使用、酒精滥用和感染等。同时，这些群体有更小的政治影响力，因经济条件限制，其获得健康服务的机会较少，缺乏教育，健康知识欠缺。在诊疗方面，为处于资源缺乏环境中的患者及其家庭，提供止痛和姑息治疗至关重要，可通过以社区和家庭为基础的治疗实施。
美国政府较早认识到癌症的危害，自20世纪70年代初通过国会立法开展癌症的研究和预防干预工作，特别是重视一二级预防，尤其是强有力控烟活动的广泛开展，经过几十年的努力，美国癌症发病率和死亡率自90年代起开始呈下降趋势，为中国的癌症防控工作提供了很好的参考，可以学习和借鉴。如开展全民戒烟运动，普及公众的防癌知识、疫苗接种、健康生活方式活动等综合措施，以达到降低危险因素的危害程度。
政府在癌症防治层面加大经费投入，将对继续推广癌症早诊早治和筛查工作提供有力的支撑。下一步，应将注意力关注在提高癌症筛查的科学性和有效性，确保最大程度地提高筛查收益，提高早期癌症的检出率和早期治疗率，有效提高癌症患者的治愈率。
癌症防治工作与卫生服务体系框架进行有效地整合尤为重要，坚持“预防为主”的原则，实行预防工作的关口前移和重心下移，以最终降低癌症的死亡率和发病率，并提高现有癌症患者的生存时间和生活质量。
上述种种举措如能完善并落实， 2030年国内总体癌症五年生存率提高15%的目标，将触手可及。
编辑：王小
