运用市场机制提高医疗保障体系的运行效率，并充分竞争，增加公众的选择权，促进各种支付方式创新与改革，对于提高医疗服务质量和控制医疗费用都具有积极的意义
（人口老龄化带来疾病经济负担和医疗卫生服务利用的快速增长，给中国医疗保障制度的可持续发展带来持续冲击。）
中国目前正在推动医改向纵深发展，如何发挥商业健康保险的市场机制作用是推动改革的重要议题，美国商业健康保险发展的经验可以为中国提供启示与借鉴。
商业健康保险是美国医疗保障体系最重要的组成部分，不仅覆盖人群广泛，而且对公共医疗保险的参与程度高。美国商业健康保险发展的经验包括以税前抵扣为代表的税收优惠政策、竞争性的医疗服务市场、管理医疗的经营模式、支付方式的改革与创新、完善的基础设施与广泛的信息技术应用等。中国应借鉴美国商业健康保险发展的经验，充分发挥市场机制在构建新的医疗保障制度中的作用，推动商业健康保险参与社会医疗保险领域的竞争；要打破公立医院的行政垄断，发展竞争性的医疗服务市场；要积极探索管理医疗，推动中国商业健康保险经营模式的转型；加强支付方式的创新与改革，以控制医疗费用与提高医疗服务质量；要完善信息共享机制，加强信息技术的运用，提升商业健康保险的运行效率。
商业健康险的突出地位
商业健康保险是美国医疗保障体系最重要的组成部分，其覆盖人群比例已经远远超过公共医疗保险计划，成为医疗保障体系最重要的支柱。
2015年，美国各种形式的医疗保险覆盖人口90.9%、约2.9亿，其中商业健康保险（包括雇主支持与个人直接购买两部分）覆盖67.2%的人口、约2.14亿。政府的公共医疗保险，主要包括老年人医疗保险、低收入群体医疗保险和军人医疗保险三部分，其覆盖了37.1%的人口，约1.18亿。
美国的商业健康保险还积极参与公共医疗保险，包括老年人医疗保险（Medicare）中的补充医疗保险、Medicare和低收入群体医疗保险（Medicaid）中的私人计划。
传统的老年人医疗保险（Traditional Medicare, TM）规定了较高的成本分担。例如，对于住院，被保险人要自行承担1288美元的免赔额；对于医生服务，被保险人要承担166美元的免赔额，且对于免赔额之上的所有费用要承担20%的共付比例。被保险人通过购买补充医疗保险，可以弥补Medicare保障程度的不足。
自1985年以来，Medicare中就出现了竞争性的私人计划，被称为医保优势计划（Medicare Advantage，MA）。参加MA计划的人数不断增加，从2004年530万人增加到2016年的1720万人，占Medicare所有参保人的31%，成为Medicare中的重要计划。
Medicaid是为低收入群体提供健康保险的州/联邦计划。州政府主要采取两种方式提供Medicaid：一是政府直接提供；二是从商业性管理医疗组织（MCO）购买服务。后者被称为“商业化的Medicaid”。州政府与MCO签订契约，MCO则与卫生服务提供者协商价格，签订服务合同，独立于州政府。
各州对于选择何种形式的Medicaid有不同的规定：一是允许自愿选择，即参保人可以在公共部门计划和商业性MCO之间选择；二是规定必须强制参加MCO；三是规定必须参加公共部门计划。
2014年，在Medicaid中，77%为商业性的管理医疗运作，23%为公共部门运作。可见，商业性的管理医疗已经成为Medicaid中的主导方式。
美国经验
美国商业健康险的发展与其税前抵扣的优惠政策息息相关。一方面，对雇主为雇员缴纳的团体健康保险保费实施税前费用列支。在税收优惠政策的激励下，雇主支持的健康保险计划发展迅速。2015年，美国雇主支持的健康保险覆盖了55.7%的人口；另一方面，对于符合一定条件的个人健康保险产品，允许购买者通过建立个人健康储蓄账户（HSAs）享受税收优惠，即在一定的金额限度内，向该账户的缴费可作为个人所得税税前收入列支。
另外，自由职业者购买商业健康保险，其保费支出税前抵扣的比例也在不断提高。从1998年-1999年的45%提高到2006年的90%，2007年之后实现全额抵扣。在税收抵扣政策的支持下，美国商业健康险持续发展，逐渐成为医疗保障体系的主导力量。
当然，商业健康险的发展要有良好的制度环境。美国大多数医生独立执业，市场竞争充分。2015年，美国共有96.7万名医生。其中，63万名医生独立执业（包括个人执业与多名医生联合执业），占比65%。
近年来，为了降低独立执业的法律风险、减少运营与行政成本，部分全科和专科诊所被大医院收购，医生选择与医院签约的比例有所增加，直接或间接受雇于医院的医生比例有所提高。但独立执业仍然是主体形态，医疗服务市场的竞争性很强。
美国的医院主要是私立医院，2015年，非盈利性私立医院占美国所有医院的85%，盈利性私立医院占13%，公立医院仅占2%，不同医院之间的竞争也很激烈。
在20世纪90年代，美国商业健康保险的经营模式实现了由传统的费用报销型到管理医疗的转型。目前，传统的按项目付费计划（FFS）覆盖的人群仅占1%，而各类管理医疗计划占比为99%。
管理医疗的核心是，保险公司作为医疗服务的付费方参与医疗机构服务过程，保险机构与医疗机构共享利益、共担风险，共同控制不当医疗费用支出。
根据与卫生服务提供者关系的不同，管理医疗的经营模式主要分为三种类型：第一，高免赔高保障（HDHP）。被保险人可以自由选择卫生服务提供者，免赔额更高，通常和允许税收抵扣的健康储蓄账户一起使用。这种计划覆盖24%的人群；第二，健康维护组织／点服务组织（HMO/POS）。主要补偿网络内卫生服务提供者的服务，在某些情况下也可以寻求网络外的医疗服务，具有一定的弹性。这两种计划覆盖了24%的人群；第三，优先卫生服务提供者组织（PPO）。网络内可以自由择医，如果付出额外的成本，则具有获得网络外医疗服务的弹性。这种计划发展迅速，目前约覆盖了52%的人群。
还有，美国商业健康保险主要通过支付方式改革，将风险部分转移给卫生服务提供者，以控制医疗服务成本，抑制保费的过快增长。
近年来，探索的替代性支付方式包括：一是对治疗事件组打包支付，即将医疗服务根据治疗事件组打包，向卫生服务提供者支付总的费用，以控制医疗服务费用，鼓励供方提供多样的优质服务，同时协调多个供方在整个治疗过程中的治疗决策；二是以人群为基础的支付方式，即在特定的时间段内根据人口向医疗服务提供者支付固定的金额，以激励卫生服务提供者提高质量，降低支出。
值得一提的是，美国先进的基础设施与信息技术也帮助提升了效率，如信息交换与共享机制使得保险公司可以获得广泛的患者医疗消费信息，从而使得保险定价的精算基础可靠，并为大数据技术的应用提供了空间。另外，保险公司广泛使用新的信息技术，对客户的承保和理赔服务都更加便捷。
对中国的启示
美国商业健康保险发展的经验表明，市场机制不但提高医疗保障体系的运行效率，增加公众的选择权，还能促进各种支付方式创新与改革，对于提高医疗服务质量和控制医疗费用都具有积极的意义。
当前，中国医疗保障面临疾病谱转变、老龄化加剧以及经济发展速度放缓等挑战。首先，以慢性病为主的疾病谱转变了，这决定健康服务的重心逐渐从疾病治疗向慢性病防治和健康管理转变，相应要求医疗保障的服务内容不仅包括传统的疾病治疗，还要包括预防保健与护理，实现由医疗保障向健康保障的转型。
其次，人口老龄化带来疾病经济负担和医疗卫生服务利用的快速增长，给中国医疗保障制度的可持续发展带来持续冲击。
一方面，老年人患病状况日趋严重，疾病负担大幅增加，老龄化大幅提升了健康保障需求，要求建立健全完善的医疗保障体系，提升其承载能力，以应对急剧攀升的疾病经济负担；另一方面，人口老龄化加剧医疗保障制度可持续发展压力。现行的基本医疗保险制度以现收现付制为筹资模式，随着人口老龄化程度的加剧，医疗保障制度的财务可持续性压力巨大。
最后，经济发展速度放缓使得个人和财政收入增速降低，企业利润减少，从而不利于个人、企业与财政对于医疗保障的筹资，并增加医保基金收支不平衡的压力。
在上述背景下，构建中国新的医疗保障制度时，要借鉴美国经验，充分发挥市场机制的作用，调动和整合社会资源力量，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。要进一步明确政府责任和制度边界，充分发挥市场机制作用。政府主导的社会医疗保险，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的底线医疗保障需求。
同时，要充分发挥市场机制作用，通过发展商业健康保险满足底线医疗保障以外的需求。为此，要适时提高职工补充医保费用在工资总额中的列支比例，以及个人购买商业健康险的税前列支额度，以税收优惠杠杆激发需求，促进商业健康保险的发展。
除市场机制外，还需充分发挥商业健康保险在社会医疗保险中的作用。美国的经验表明，在基本医疗保障中，政府的主要责任是为健康保障筹资，而不应该存在政府所有和控制的垄断，商业健康保险可以成为基本医疗保障的竞争者，不同的所有制形式和协调机制之间可以相互竞争。从美国公共医疗保险计划可见，商业健康保险发挥着越来越重要的作用。在Medicare中，参加商业性MA计划的人数不断增加，目前已经占所有参保人的31%。在Medicaid中，商业性的管理医疗占比高达77%。
中国目前的医疗保障制度实行的是集中单个“付款人”制度，即各项社会医疗保险业务由设在人力资源和社会保障部门或卫生部门系统内部的官方机构经办，履行单个“付款人”的功能。且在特定的统筹区域，每个“付款人”都是垄断的，排斥了其他保险组织形式的竞争。
因而，允许商业健康保险参与竞争，可提升和优化社会医疗保险的运行效率。商业健康保险成为基本保障的重要竞争者，可以促进医疗保障制度采取多个付款人制度，改变社会医疗保险以“官设、官管、官办、官督”为特征的政府集中管理模式，实现 “公私合作”。
再有，从医疗服务角度看，竞争性的医疗服务市场可为商业健康保险的发展提供良好的制度环境。竞争相对充分的医疗服务市场，有助于商业健康保险控制医疗费用成本以及介入医疗服务过程。
而行政管制和公立医院的垄断，造成医疗服务市场供求失衡，保险机构难以控制医疗费用，更难以介入医疗服务过程，这已成为中国商业健康保险发展的重要障碍。破解途径是，要实现医疗服务领域对内对外的双向开放，同时推动公立医院体制改革，推动医疗服务和药品价格的市场化。政府应平等对待公立医院与民营医院，为各种所有制医院之间的竞争创造公平的环境。
另外，日益上涨的医疗费用在各国都是难题。为此，美国商业健康保险行业不断探索经营模式，并于20世纪90 年代完成由传统的费用报销型经营模式向管理医疗的转型。管理医疗使得医疗服务的付费者——保险机构，对医疗机构的服务过程进行参与监督，二者建立风险共担机制，有利于降低不合理的医疗费用支出。
中国商业健康保险目前存在制度错位，即主要扮演医疗保障的功能，却未能恪尽其医疗服务第三方购买者的职守，这也使得医疗费用不合理攀升的态势难以抑制。因此，要借鉴美国的经验，探索管理医疗的经营模式，在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制。
商业健康保险经营机构具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制，能够在市场竞争中促进医疗服务与医疗保险的一体化经营，从而有效地提高人群健康水平、控制医疗费用的快速增长。因此，在医疗保障制度改革中，商业健康保险应致力于成为重塑与卫生服务提供者关系的探索者，发展各种形式的管理医疗。
推动支付方式的创新与改革也不可忽视。美国在支付方式的创新与改革方面作出了许多积极的探索。医保支付方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，通过影响医疗行为，对于控制医疗费用增长、提高医疗服务质量和效率具有尤其重要的意义。
与之相比，中国商业健康保险目前的支付机制存在缺陷，难以控制费用攀升。即便采取了起付线、封顶线和共同支付等需求方控制措施，但由于支付方式改革滞后，供给方控制不力，卫生服务提供者也仍然存在很强的提供不必要卫生服务的经济激励。因此，中国商业健康保险在发展过程中，要充分发挥服务购买功能，推动支付方式改革，建立与完善利益导向机制、谈判协商机制和风险分担机制，引导医疗资源的优化配置。
美国商业健康保险发展的经验还表明，完善的信息共享机制等基础设施以及新技术的运用可以显著提高商业健康保险的运行效率。国内需要推动保险行业和医疗机构、社保部门等的信息标准化，建设行业信息平台推动数据共享，并以平台为基础，加强大数据技术的运用，推动商业健康保险产品和服务的创新，提升商业健康保险的运行效率。■
（朱俊生/文 作者为国务院发展研究中心金融研究所教授 编辑：王小）
（本文首刊于《财经》年刊2018：预测与战略）
