价值模式能否拯救美国医疗系统的浪费？
译/《财经》实习生 朱贺 编辑/王小
美国在医疗创新研发方面始终走在世界前列，在医疗系统的花费也可谓一掷千金。美国人均GDP超过5.6万美元，卫生支出占GDP接近18％，平均每人每年超过1万美元，傲视全球。
然而，这些医疗投入并不意味着良好的使用效果。一项最新研究显示，美国的高额医疗开支存在近四分之一的浪费。
为解决这一问题，一种全新的医疗费用支付方式——基于价值的支付模式，逐渐成为美国医疗保险和健康管理领域的新趋势。
花出四元扔一元
2019年10月7日，《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Association, JAMA）网站发布了一篇特别通讯，指出美国医疗系统存在7600亿至9350亿美元（约合5.4亿至6.7亿元人民币）的浪费，约占美国医疗保健总支出的25％。
这项由美国健康商业保险巨头哈门那（Humana）的首席医疗官威廉·史兰克博士及同事开展的研究，评估了美国卫生保健系统的六个潜在浪费类别，并预估了每个类别的潜在节约。
此前，美国曾进行过两项关于卫生系统浪费的分析。一项由美国国家科学院医学研究所（IOM）于2010年进行，指出当时的医疗系统存在31％的浪费，讨论了在十年内将医疗成本降低10％的方法，方法之一是重新设计支付方式，将激励政策的重点放在医疗价值上。
另一项由美国医疗保险和医疗补助服务中心的前任行政长官唐纳德·M·贝里克和兰德公司分析师哈克巴特于2012年展开，预估美国医疗系统存在34％的浪费。
史兰克等人沿用了IOM的“浪费领域”分类，包括医疗服务提供失败、医疗服务协调失败、过度医疗或低价值医疗、定价失败、欺诈和滥用，以及行政管理的复杂性等六项。
根据史兰克博士及同事的评估，六大领域内的总浪费金额约为7600亿至9350亿美元，这一研究结果比此前两项研究预估的比例都要小。
每4美元的医疗保健支出中就有1美元被浪费，而通过实施消除浪费的有效措施则可以减少美国医疗卫生支出的持续增长。研究显示，干预措施可以节约1910亿到2820亿美元，占总浪费金额的25％。
史兰克博士及同事指出，行政管理的复杂性是美国医疗系统中最大的浪费来源，高达2656亿美元，造成这类浪费的一个可能性原因是，医疗系统的碎片化。减少这方面的浪费则需要付款人、卫生系统和临床医生加强以价值为基础的支付模式的合作。
第二大浪费领域是定价失败，浪费金额为每年2307亿至2405亿美元。研究指出，较高的药品价格是主要原因。
在医疗服务提供失败、医疗服务协调失败、过度医疗或低价值医疗类别中，史兰克博士的研究数据显示，这三大领域至少存在2050亿美元的浪费。同时证据表明，行之有效的干预措施可以减少一半的浪费。
哈门那公司总裁布鲁斯·布鲁萨德在一份声明中说,“这项研究之所以如此重要，是因为我们的医疗行业正在浪费资金，而这些钱本可以用来改善医疗服务，让人们过上更健康的生活。”
贝里克和哈克巴特指出，2011年美国医疗卫生保健系统存在约34％的浪费支出后，美国采取多种措施以减少不必要支出，如控制医疗开支，包括医疗费用支付的改革和交付改革等。
看样子这些措施的效果并没有预期大，最近的这项研究再次指出美国医疗支出中仍存在大量浪费。
史兰克和同事的研究，是对七年来美国卫生系统浪费情况的最新评估。这份新报告意义重大。“这不仅证实了美国在医疗保健方面的支出比其他任何国家都多，而且也证实了美国的浪费也比其他任何国家都多。”约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院、卫生政策与管理教授埃尔伯特·吴接受外媒采访时称。
埃尔伯特分析，如果能够减少浪费，省下的钱可以用在更多有价值的地方，比如，为没有保险的人提供保险。如果能减少行政复杂性相关的浪费，情况就会有很大改善，或许是时候作出重大改变了。
“价值医疗”有多少价值
史兰克等人推崇的是价值医疗，他们认为，价值医疗模式在节省行政复杂性开支方面贡献最大。像安泰保险、安森保险、信诺保险、联合健康集团、蓝十字保险公司和蓝盾保险公司等美国私人保险公司，采取的都是以价值为基础的支付模式（VBP）。
这一由美国《合理医疗费用法案》（Affordable Care Act）推动的支付模式，旨在消除医疗系统的相关浪费，提高病人的护理质量。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）官网显示，VBP计划为提供高质量急性护理的医院进行奖励，根据住院病人预期支付系统（IPPS）提供的医疗服务质量，对医院的支付进行调整。
根据CMS，参加VBP项目的医院需要先按照法律规定的比例扣缴医疗保险费用；随后根据医院在项目中的表现，把通过VBP成功减少的费用作为奖励，交给医院。对医院进行的评估标准包括：病人的死亡率和并发症、罹患由卫生保健引发的相关感染病、病人安全、病人体验、诊疗过程、效率及削减成本。每家医院在这六个标准的测评中最多可得到两分，随后CMS根据总成绩进行评分。
医学博士陈作兵在《光明日报》发表的文章中，举过一个案例：一位85岁的老年病人，被穿刺确诊为前列腺癌，需要手术治疗。医生提供了两种手术方式，“手术机器人”或普通微创手术。医生会告诉你，“手术机器人”有好处，比如创伤更小，出血量更少，对性神经的损伤几率更小，但是比传统微创手术要贵3万元左右。如何选择？
按往常的医疗理念，多数人可能会“选贵的”。而价值医疗更讲究“经济性”。如果患者经济条件尚可，完全负担得起高额手术费，则可选择更为先进的微创手术。倘若患者比较贫困，且老年病人的性神经的保护不是那么重要，就需要在两者之间做出取舍。
价值医疗突破了传统医疗“最佳、最贵”的思维。
在治疗过程中只求最贵或数量最多，而非系统地考虑医疗效果和价值，这种情况在美国亦然。大多数美国卫生系统的传统运作方式是“按服务项目收费”（FFS）的模式。由于支付取决于所提供服务的数量，所以这种收费模式并不考虑实际的治疗效果，因此在一定程度上促使医疗机构的服务项目激增，以获得更多收益。
目前，医疗费用支付方式从按服务项目和服务数量付费的方式向基于价值的支付方式机制过渡的趋势十分明显。根据美国医疗保险和医疗补助服务中心的统计，在2011年以前，美国联邦医疗保险（Medicare）的绝大部分医疗费用都是在FFS机制下按照服务项目支付的。因奥巴马新医改法案的推动，截至2015年初，美国联邦医疗保险（Medicare）支付中已经有20％的比例引入了较高程度的VBP机制的支付方式。
然而，并不是人人都赞同 “基于价值的支付模式”。有外媒指出，诚如史兰克在研究中指出多家美国保险公司采用了这一支付模式，但这些努力并没有显示出足够的进展，不足以削弱美国的医疗成本曲线。
在华盛顿大学圣路易斯分校卫生经济与政策中心主任、内科医生卡伦·乔伊特·马多克斯看来，“基于价值的支付并没有人们希望的那么有效。”
何况，将“基于价值的支付模式”理论付诸实践也困难重重。“节省的费用往往来自于医生把病人转到价格较低的医疗机构，或减少相关检测程序，并提供一些价值较低的医疗服务。” 马多克斯在《美国医学会杂志》另一篇社论中指出。
美国南部一家中型卫生机构的副总裁曾在接受《新英格兰医学杂志》NEJM Catalyst团队采访时表示，基于价值的支付模式将会带来伤害和痛苦，但每个人都必须明白，现行的高额医疗成本是站不住脚的，必须做出改变。
NEJM Catalyst的这篇文章分析了价值医疗的利弊。来自美国弗吉尼亚州阿灵顿自由诊所的医生卡罗琳·波普琳在文中表示，基于价值的系统需求可能导致医师的工作更加艰苦，一些医生认为这只会增加患者的负担，并且使他们对超出其典型医治范围的健康问题负责。
波普琳以肥胖患者感冒就医为例。医生必须记住与病人谈论胆固醇水平和健康体重的关系，即使这与患者寻求的治疗并无直接关系。
医疗成本管理是系统工程，支付方式的转变道阻且艰，当下更为要紧的是针对庞大的行政开支作出优化。2012年从事过相关研究的贝里克在《美国医学杂志》的一篇社论中指出，比起改变支付方式，更重要的是节省行政成本。“要从美国医疗保健中清除浪费，既需要唤醒沉睡的现状，也需要转移权力，将其从贪婪的魔爪中夺过来”。
价值医疗是减少医疗浪费和提升服务效率的改革需要，是规范和提升医院诊疗技术的管理需要。医院践行价值医疗，可以转变专科型的分散服务结构为整合性的服务。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在2019价值医疗高峰论坛中指出，“以人为本一体化服务模式，有利于多学科融合以及全程服务的连贯协同，从而提升医疗质量，提高医疗效率，避免浪费，实现资源的合理配置。”
成功实现医疗系统的“供给侧结构性改革”并非一蹴而就的事情，而是需要将价值医疗的理念深入到医疗服务的各个环节。
