医责险叫好之后如何叫座

《财经》记者曹凯/文     

2016年07月15日 10:48  

本文4188字,约6分钟

以行政主导、医院集体购买为两大特征的医责险,在实践中陷入“叫好不叫座”的境地

《财经》记者曹凯/文

2016年6月,哈尔滨医疗责任保险进入续保期。与往年不同,除大医院,部分村医也开始参保,面向村卫生室和个体诊所。保费600元起,分不同档次,费用由医生个人承担。

例如,保费600元适用于仅有1人的村卫生室和诊所,保额为一次事故最高5万元,全年累计8万元。

医患关系近年来愈发紧张,医者自危,患者不满,两败俱伤。2005年前后,山西、北京、上海、深圳等地开始探索医疗责任保险。医疗行业人士一直希望,建立以医疗责任保险为主要形式的风险分担机制。

不久前,有媒体援引保监会高层人士的话称,医责险现已基本覆盖全国的三级公立医院,计划到2020年,要覆盖所有公立医院和80%基层医疗机构。不过,《财经》记者在采访中发现,以行政主导和医院集体购买为两大特征的医责险,在实践中陷入“叫好不叫座”的尬尴境地。

未来的制度设计,还应尊重保险公司、医生、医疗机构的自主性,并引入市场规则。

十年探索

北京地区的医责险探索始于2005年。当时的北京市卫生局和保监局组织招标,选定两家保险公司,另一家是人保财险,一家是中国太平保险公司,根据公司的实力和投标表现,划分两家公司在当时18个区县的业务范围,除西城和昌平以外,剩下都是中国人保中标。

其实在2005年以前,部分商业保险公司就在北京部分医院自主承保医责险。

政府出面组织推进医责险,短期内迅速提高了这一险种的覆盖面。2014年前后,投保医疗机构一度超过600多家,覆盖了北京市大部分的公立医院和公立社区中心,还有少部分私营医疗机构。

医责险的购买者主要是医院,而保险公司会参考医院等级、床位数、员工数等核算保费。《财经》记者获取的一份某三甲医院的医责险合同显示,每张床位的保费为1500元;每个医生的保费为300多元。

过去,中国长期是由医院自行承担医疗风险,在新药品和新技术应用有限的情况下,医疗责任风险较低,科室收入中提取部分作为备用金,相当于集体共担风险;年终如有结余,医院也会返还给科室。

随着就医需求释放,医院门急诊量急剧上升,新药新技术应用增加,医患纠纷相应的也越来越多,医院和医生遭遇追责也相应增长。哈尔滨一位医生告诉《财经》记者,部分医院购买医责险,希望能够将纠纷处理转移给专业机构,医院负责专心进行诊疗。

诊疗过程中医生难免有失误,医责险在欧美不少国家是医生行医必买的险种。

美国一般由医生个人向商业保险公司投保;英国主要通过行业协会建立风险基金,缴纳行业协会会费时一并缴纳,再交由保险公司运营,类似于互助保险。

一旦发生医患纠纷,保险公司、行业协会、法律人士则会介入,转移为院外专业机构处理。

作为最能体现保险机制和社会管理功能的责任险品种,医责险若能运行有效,可通过事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等功能,实现医疗责任风险的“全链条”管理。

医疗界一直希望像交强险一样引入医责险,分担医院和医生面临赔偿的财务风险。2007年,原卫生部联合中国保监会联合发文,推动医疗责任险进一步落地。

卫生部门统计数字显示,截至2013年, 6000余家二级以上医疗机构参加医疗责任保险,占二级以上医疗机构总数的60%。2014年7月,国家卫生计生委联合多部委再次发文,强调建立以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制,并要求2015年三级医院100%加入医责险。

一些地方还尝试医疗责任风险金的模式,即部分医院自行联合,筹集一笔钱建立基金池,遭遇医疗责任时内部互济。

比如,河南洛阳的医院就组织起来,每家医院缴纳医院部分费用,费率在2‰上下,不同医院略有区别。

尽管这一模式并不属于商业保险,实际上与保险异曲同工。

经过多年努力,全国绝大多数省份的医疗机构参与到医责险中。保监会副主席陈文辉曾透露,中国医疗责任保险2015年保费收入为23.64亿元。

并非真正的商业保险

政府的强势介入提高了医责险覆盖面,但医责险又出现了“叫好不叫座”的局面。

一位河南省保险行业内部人士透露,河南省2011年启动政府主导的医疗责任险,2011年当年承保65家,2013年续保的医院仅有1家,业务当年几乎陷入停滞。

造成这一状况的原因在于,保险公司和医院都觉得不合算。

一方面,保险公司抱怨亏损运营。商业保险本来应该自由选择,保险企业和投保人拥有相互选择权,符合保险的风险选择原则。医院出险较多,保险公司可以增加保费或者终止合作,刺激医院改进管理;保费增加过快,医院也可以选择终止合作。因为医责险往往属于政府推动项目,医院和保险公司常常不能自主选择。

广东政府主导医责险2011年以来,保险公司五年间收到保费3.4亿元,亏损近8000万元。在保险业,这样的大幅亏损在其他险种中是比较少见的。

另一方面,医院和医生也流露出失望之意。哈尔滨一所三甲医生的医生告诉《财经》记者:“我们医院每年应缴费用是300多万元。一旦发生赔付,单笔金额最高为40万元;一旦年度赔偿总额达到400万元,保险公司便不再赔付。”

一位保险行业人士指出,正常的商业保险是,投保者缴800元,出现风险保险公司赔付40万元,中间应该存在明显的放大效果;现在政府主导的医责险是另外一种情况,医院投保应缴纳的保费,约等于保险公司最终赔付的额度,甚至保险公司还要将运营费用从保费中扣除。

记者采访的另一名医生则无奈地表示保险没有分担到他的风险:“我之前遭遇了一次医疗纠纷。因为个人责任不太大,不想跟患者私了,选择诉讼,结果是医院需要承担部分责任,保险公司支付了这部分费用,但医院还是对我个人处以罚款。”

这名医生还说,因为赔付额度限制,在缴纳医责险保费之外,医院还得另外再拿出一部分钱来帮助医生解决纠纷。因此,部分医院在缴纳保费时故意拖延或想方设法少缴,甚至选择退保。前述医院,应缴300多万元,实际上多年来都只认缴一半。

有保险行业人士指出,中国当下的医责险是“协议保险”,是一种保险公司和医院规避自身风险的妥协。

在协议保险背景下,政府主导的医责险慢慢转向所谓“统保模式”:一家保险经纪公司牵头组织医责险运营,参与调解委员会组织;多家保险公司共同承保,共同承担风险,共同分享利润,形成所谓“共保体”。

广东2010年开始类似探索“统保”。2011年,广东由江泰保险经纪公司牵头、9家保险公司组成医责险共保体,逐步覆盖到900多家医院及4000多个基层医疗卫生机构。2016年共保体参与保险公司下降到8家。过去五年间,这些公司的医责险业务依然持续亏损。

上海海上律师事务所刘晔律师称,在政府强制下、以医疗机构为投保人的医责险还称不上是真正法律意义、商业意义上的医疗责任保险,不符合保险经营的“大数法则、风险分散原则、风险选择原则”。

面向医师而非机构

医责险破冰,还是需要从保险三项基本准则入手。在刘晔看来,“公立医院医疗责任险的投保人是医疗机构,风险单位是以医疗机构为整体,没有区分到真正产生医疗风险的医护个人。”

这一点与中国医院现实情况有关。

在公立医院事业单位体制下,医生长期依附于医疗机构。国内医疗过错责任承担主体都是医疗机构,法律责任判决都追究到医疗机构。几乎没有案例直接追责到医生个人头上,除非涉及犯罪。而且,《医疗机构管理条例》、《执业医师法》要求,医师应到医疗机构执业。因此,医责险投保主体一直是医疗机构。部分村医虽然是自己缴费,依然要以村卫生室的名义购买医责险。

离开曾经工作的大型保险公司,张卫群注册了一家保险经纪公司,希望开发面向医生销售的完全商业化的医师责任险。在他看来,随着多点执业和自由执业兴起,这样的保险产品大有空间。

医疗机构替医生解决赔偿问题以后,对医生进行经济处罚,有时还影响到医生升职,实际上就是让医生承担一定过失责任。但与其因为责任不清影响医生职业前途,不如让医生自主掏钱购买个人责任险,并促进医生个人自律。

目前,政府主导的医责险在规模较大医院中扩张尚且面临困局,小型社区、街边诊所和卫生室等基层医疗机构覆盖会更难。“它们遭遇医疗风险和医疗纠纷的概率并不低;一旦出现事故,小型机构的经济压力非常大。”

小型医疗机构既然无力承担面向机构的高昂保费,可能更需要面向医生的医师责任险。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才提到自己曾经处理参与处理的医患纠纷。山阳当地某村卫生室的村医接诊患者不幸死亡,患者家属拒绝尸检,直接要求赔偿71万元,甚至披麻戴孝到政府部门上访。村医收入低,也没有单位可以依靠。71万元的索赔就可能让势单力孤的村医“破产”。因为尸检和医疗责任鉴定无法进行,医生甚至连自证清白的机会都没有。

出于社会稳定考虑,结果是当地政府部门拿出一个妥协的解决方案:村医一次性赔偿患方20万元;政府随后帮助村医办理“扶贫贷款”。

张卫群告诉《财经》记者,未来应该面向村医、诊所医生,以及其他自由执业医生推出更多产品。一些互联网医疗企业为了拉拢医生进驻平台,也开始联合保险公司推出一些小额的医师责任险。

此外,医责险费率也应更加市场化。刘晔指出,“保险费率不是按照风险单位而是按照政府指令、按照医院规模的大小粗糙厘定,导致在实践中保险公司难以提前介入医疗责任风险的干预,防范医疗责任风险,在医疗责任发生后也难以起到转嫁医疗赔偿责任的功用。”

实际上,即使在医院内部,不同风险单位的保险费率是完全不同的。在商业医责险发达的美国,不同专科医生因为风险完全不一样,投保金额也不一样;管理岗位的医生甚至还会购买管理岗位对应的责任险。

张卫群还补充,因为中国医疗机构普遍都在卖药,无形中增加了医生责任风险,在医药分开的国家,药品使用安全风险是由药店和药师通过购买保险承担的。

在他看来,医生如有过失责任需要医责险,而在现实环境中,医生并无过错的医疗意外也需要由医生或医院承担责任,因此医责险还应该与其他保险并行发展,尤其是医疗意外险,这也有助于缓解医患矛盾。

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