林江涛:无症状感染、复阳、核酸检测,你的认知有多少错误?

文 / 《财经》研究员 王越 王丽莉    编辑 / 杨中旭

2020年04月09日 10:40  

本文6769字,约10分钟

中日友好医院呼吸科林江涛教授认为,公众对“复阳”和无症状感染的认知存在不少误区,其源头在于过度依赖核酸检测,而核酸检测存在很多问题。在政府征求他对防治新冠肺炎的建议时,林江涛只说了4个字:科学应对。

3月下旬以来,除境外输入病例,中国内地新增确诊病例大幅降低。同样在3月,“无症状感染”与核酸检测“复阳”开始受到越来越多的关注,民众认知多有误区,恐慌仍在蔓延。进入4月,国家卫健委开始通报无症状感染者数量,最新的消息是,4月6日0—24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增无症状感染者30例,当日转为确诊病例2例,当日解除医学观察42例。尚在医学观察无症状感染者1033例。

面对公众的疑问,中日友好医院呼吸与危重症医学科一部主任林江涛教授应《财经》之约,就新冠肺炎疫情时下的热点问题,一一做了“科普式解答”。

林江涛同时还兼任中日友好医院大内科副主任,北京大学医学部、中国协和医科大学、北京中医药大学教授,他曾任中国医师协会呼吸医师分会第二届、第三届会长,中华医学会呼吸病学分会候任主任委员。

无论是2003年的SARS疫情,还是2020年的COVID-19疫情,他都深度参与了临床救治与防控工作,多次前往各地会诊重症病例。作为国家卫健委专家组成员和国务院新型冠状病毒肺炎疫情防控工作指导组专家,他参与了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的制定和修订,为国家重要防控策略制定建言献策,并作为中国与世界卫生组织联合考察专家组成员,历时10天,走访北京、四川、广东等地,参与起草了联合考察报告。

在中日友好医院呼吸科病房外见到林江涛教授时,他没戴口罩。他的理由是,除了境外输入,北京已无新增确诊病例,且境外输入病例也已得到了有效管控。林江涛表示,公众对“复阳”和无症状感染的认知存在不少误区,其源头在于过度依赖核酸检测,而核酸检测存在很多问题,“绝大部分‘复阳’患者和无症状感染者,并没有传染性,其实是我们的‘同盟军’,他们构筑了群体免疫的防线”。

在政府征求他对防治新冠肺炎的建议时,林江涛只说了4个字:科学应对。

绝大多数无症状感染者不具备传染性

无症状感染者分为隐性感染者和潜伏期患者,前者是“同盟军”,后者是极少数

《财经》:和历史上的大瘟疫相比,新冠病毒的致死率并不高,但它席卷全球,生产生活受到极大冲击。就国内来说,尽管新增病例得到有效控制,但是,对普通人来讲,无症状感染防不胜防。

林江涛:无症状感染者存在的前提,是人数更多的有症状感染者,所谓皮之不存毛将焉附。如今,有症状的患者在逐日减少,你的担忧怎么却增加了?

我举两个例子。第一个例子发生在2003年SARS期间,我作为首批国家医疗队队长及中日友好医院改为定点医院后的专家组组长,率领医护人员进驻病区。进病区前,我建议给所有医护人员查体抽血化验,SARS抗体全部都是阴性。4周之后队员轮换休息,首批队员出来,我又给他们查体抽血化验,其中有部分队员的结果变成了阳性。根据统计,中日友好医院1127名参与SARS病区工作的医务人员,出现此类情况的有29名,总抗体阳性率2.57%。按职业区分,其中护士阳性率为3.46%,ICU病区工作人员达7.69%,后者占抗体呈阳性病例总数的34.5%。这说明抗体阳性率的高低与接触患者的密切程度有关,接触越密切的职业,抗体呈阳性的可能性越高。但他们在临床上没有任何症状,并非SARS患者,只是隐性感染者。

第二个例子发生在同一年,我主持完成了世界上第一个SARS灭活疫苗Ⅰ期临床研究。疫苗临床试验需要体内没有SARS抗体的志愿者,可我们在筛查时,发现报名来的志愿者中,有不少人已经有了SARS抗体,证明他们也是隐性感染者。

《财经》:你的意思是,即使躲不开,也无需恐慌?

林江涛:“无症状感染者”是这次疫情中创造出来的新词儿,我不同意“无症状感染者”这种说法,它导致社会上出现了非常大的恐慌和不安。这个新名词炒作起来后,把很多概念搞混淆了。所谓“无症状感染者”其实包括两部分人群,即隐性感染者和潜伏期患者,其中最重要的人群是隐性感染者。

我们刚才提到的SARS中的两个例子,都是隐性感染者,不仅不会传播病毒,还对个人以及社会有益,他们是防止新冠肺炎传播的一道天然屏障。假如明年新冠肺炎再度流行,我可以大胆预测,发病率最低的地区就是武汉,因为人群中已经普遍存在了保护性抗体。

病毒传播的方式,我们都已经知道了,上述的医疗队员如果处在传播链条中,就可以把病毒传播的链条阻断。

因此,隐性感染者和潜伏期患者两个概念必须分别表述。隐性感染既不传染,又形成群体免疫,是我们的“同盟军”。当然,疫苗接种也可以产生群体免疫。

现在总有人刷存在感,一会儿“复阳”,一会儿“无症状感染者”,结果造成了很多不必要的社会恐慌,甚至造成了对新冠肺炎康复者的歧视。

《财经》:既然隐性感染者是同盟军,那么准确地说,是潜伏期患者防不胜防吗?

林江涛:我们读一段官方最新的定义:无症状感染者存在一定传染性,但从医学上判断,传染性要比有症状者低很多。这与呼吸道疾病的特性有关,咳嗽、打喷嚏带出的飞沫是主要的传播途径。症状越强,传染性越强。潜伏期患者没有症状,病毒在体内,排不出来,引起传播的机会较确诊病例相对少一些。

一个季度以来,我们可以看到,新冠病毒很狡猾,隐藏得比较深。在没有症状的时候,如果戴好口罩,保持社交距离,被传染的几率微乎其微。

需要特别指出的是,无症状感染者中,潜伏期患者仅仅是少数。

《财经》:如何精准识别潜伏期患者?

林江涛:他们核酸检测呈阳性,采样时无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征,但随后出现某些临床表现,即处于潜伏期的“无症状感染”状态。

针对这种情况,不能仅仅依靠核酸检测,也不能仅仅依靠疾病控制部门的流行病学调查人员,而是必须要有临床医生介入。比如乏力这个症状,有些人自己说不清楚,但临床医生一问,就能问出来,经验在此时非常有助于准确判断。也就是说,疾控人员很难严格区分潜伏期患者和还是发病后患者。

“复阳”不意味着检测到活病毒

“复阳”患者不具有传染性,却备受歧视

《财经》:最近很多人因为出院患者“复阳”的问题感到恐慌,这种担心是否也有认知不准的因素?

林江涛:所谓“复阳”,大概存在三种情况:一、患者出院时的核酸检测虽然为阴性,但却是假阴实阳。二、医生临床判断错误,病人并未治愈。以上两种情况下,可以说在患者出院时本来就是阳性。目前新冠肺炎国家诊疗方案中的出院标准,已经修订到第七版,各地严格按标准行事,医生临床判断错误的几率极低。

我经常在科普时打一个比方 ,假如一个人午饭吃了猪肉,然后我们给他做个咽拭子的基因检测,结果检测到了是猪的核酸物质。这只能说明猪的遗传物质存在于这个人体内,并不能说明这个人体内有一头活猪。

同理,核酸检测是“基因片段”检测,所以检测出来的也只是病毒的“片段”,在临床症状消失的情况下,这个“片段”不代表一定存在活病毒。在人与病毒的战争中,人如果打了胜仗,体内的病毒就将被清除或者杀灭,剩下的是病毒的“尸体”和一些瘸腿的残兵败将,它们不具备“战斗力”和传染性。但是,由于病毒“尸体”和残兵败将还在,核酸检测就有可能呈阳性(如果采样不准,则可能为假阴性,编者注),所以,我们也不要谈阳性色变。

只要临床医生准确判断,病人已经治愈恢复,我们就不要对核酸检测结果做过度解读,也没有必要因为核酸检测上的“复阳”问题过度恐慌。用CDC(中国疾病预防控制中心)专家的话说,这些人的阳性没有公共卫生学意义,不会造成群体传染。

第三种情况,是患者治愈之后,又过了一段时间,再次感染活病毒。一般来说,治愈患者的抗体持续时间会比较长。但目前窗口期还不够,需要等半年、一年后具体观察。从疾病规律来说,短时间内患者不会再复发、再感染。

可以说,医生判断准确且符合治愈标准的“复阳”患者,短时间内根本不具有传染性,但在生活中却备受歧视。请问,你敢和所谓“复阳”患者接触吗?如果不敢,说明你很恐慌,而这种恐慌,从科学的角度来看,完全没有必要。

《财经》:也就是说,核酸检测阳性会持续较长时间?

林江涛:出院患者核酸检测阳性,不是新冠病毒感染特有的。和临床症状消失的时间相比,很多病毒核酸检测转阴的过程,往往需要更长的时间。比如手足口病,治愈后的小孩在学校活蹦乱跳,但过三个月、半年以后核酸检测时,还会有少部分孩子呈阳性;此前的H1N1流感病毒也是这种情况,患者已经治愈,但核酸检测在一段时间内还呈阳性。

因此,个别新冠肺炎患者,治愈长达五六周之后,大便、尿检测中依旧呈现核酸检测阳性,属于正常现象。

《财经》:有没有其他方法可以确认病毒是否具有活性?

林江涛:能够确认是否是活病毒的方法就是病毒培养。如果能够培养出活病毒,就说明存在传染性;如果培养不出,就说明不具有传染性。

但目前没有可能大规模做病毒培养。首先,病毒培养需要特别的实验室,综合医院不具备病毒培养的条件,只有一些特定的研究机构具备。另外,病毒培养需要特别长的时间,至少一周。在当前这种大规模传染病时期,确实不允许我们将病毒培养作为临床诊断标准。钟南山院士也指出,前期在P3实验室对“复阳”人员样本进行病毒培养,没有培养出活病毒。(根据香港玛嘉烈医院的曾德贤团队进行的小范围研究,十几例大便核酸检测“复阳”患者,经过P3实验室进行病毒培养后,没有一个培养出活病毒。就在《财经》发稿之前,《自然》杂志在线发表了一篇题为《新型冠状病毒肺炎住院患者病毒学评估》的论文,德国科学家克里斯钦•特劳森团队的研究表明,新冠肺炎症状出现8天后便不再分离活病毒。编者注)

不应过度依赖核酸检测

当初住院住不进,如今出院出不来

《财经》:更准确的办法无法大规模应用,就只好透过核酸检测事急从权了。

林江涛:事急从权,你就不要对核酸检测的准确性抱太高的期望。问题是,我们是不是过度依赖这一准确性不高的事急从权工具了?

试剂从研发到临床应用,要经过漫长的实验,但这次由于疫情突发,核酸试剂生产走的是“绿色通道”,审批时间非常短。这就意味着,新冠肺炎的核酸检测试剂,还有很多问题没有来得及回答。比如,我们现在看到检测有假阴性的情况出现,那是否有假阳性呢?

因此,针对新冠肺炎的核酸检测,只是诊断手段之一,并不能成为新冠肺炎诊断的金标准。

《财经》:最新版的新冠肺炎国家诊疗方案,包括了临床、核酸检测和血清抗体检测。

林江涛: SARS的时候,没有核酸检测,只有临床标准。SARS和COVID-19都是冠状病毒,临床标准接近。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第七版)》中,临床有三条标准:第一是流行病学史,要看既往有没有到过疫区或和确诊病例有过接触;第二是要有相关的临床症状,最常见的有发热和/或有呼吸道症状;第三是要有新型冠状病毒影像学特征,主要是指CT检查中发现有病毒性肺炎的影像学改变。

除了临床标准,COVID-19还增加了核酸检测,这是分子生物学检测技术,是科技进步的表现,为我们提供了新的诊断标准。但是,核酸检测对临床诊断只是起到了验证的作用。给予核酸检测以过高的地位,已经带来了一些非常严重的问题。

《财经》:1月份新冠肺炎开始为公众关注的时候,就有医生朋友私下说,核酸检测抬高了诊断门槛,起到了降低统计数字的作用。

林江涛:武汉疫情早期,由于将核酸检测纳入到诊断标准当中,在试剂、检测设备不够的情况下,出现大量患者排队等候检测,导致滞留、积压在发热门诊的现象。一些没有排上号做检测的病人离开医院,在沿途、家庭和社区中又造成了更大范围的病毒传播。为什么武汉会在短短几周内暴发?通过仔细分析,这可能是其中很重要的一个原因。这样看来,核酸检测其实变相地抬高了确诊门槛,让很多患者无法得到及时诊断和早期治疗,带来了非常惨痛的教训。

也正是因为这些原因,在武汉的医生最早提出,可不进行核酸检测。因此,在第五版诊疗方案中,诊断标准中增加了临床诊断。

《财经》:阳性与否,备受关注,出院标准中,也包含了核酸检测阴性,但刚才你谈到,很多人虽然是阳性,却是免疫上的“同盟军”。

林江涛:出院标准简单说就是要对诊断标准进行否定。流行病学史显然是否定不掉的。我们从第二条个标准开始看:出院标准要求患者发热症状要消失三天,呼吸道症状明显好转或者消失 ;第三条,从影像学上要求呈现明显吸收好转;第四条,核酸检测必须连续两次阴性,且两次检测必须间隔24小时。

好处显而易见,多了一项指标,就严格了出院标准。但是,由此引发的问题特别多。

首先是过度占用了医疗资源。诊断和出院都需要做检测,增加了检测压力的同时,也变相延长了诊断性检测的等候时间。当临床医生判断为可以出院时,由于必须通过连续两次核酸检测,看起来两次检测,出院时间可能推迟至少三天。但刚才已经谈到,核酸检测存在不确定性的问题,时间可能更长。很多患者第一次检测阴性,第二次是阳性,第三次是阴性,第四次可能又是阳性……如此反复,这不是病毒的问题,很可能是采样和检测试剂的敏感性出了问题。从目前数据上看,新冠肺炎患者平均住院时间比SARS长10天以上。在当时武汉的床位和其他医疗资源都极度紧张的情况下,又反过来严重影响了患者的收治。

西部某省的一个地级市截至目前确诊总数只有一例。患者为20岁男性,从武汉返乡过年。他早已退烧,也没有了呼吸道症状,影像学观察也符合出院条件,但唯独核酸检测始终无法通过“连续两次阴性”的检测标准。他的住院时间已经长达近50天,使该地不得不给国家卫健委发了公文请示。我在被征求专家意见的时候,明确表示该患者已经痊愈,可以出院,但标准卡在那里,他就是出不了院。

好在该省只有一个患者,但类似的事情也曾大量发生在全国各地。尤其是武汉的医疗资源被挤兑,就直接导致了“应收尽收”的口号难以实现,迫使我们不得不建雷神山、火神山和所谓的“方舱”医院。

对核酸检测结果的过度“迷信”,导致的负面结果就是钱钟书所说的围城:城里的人想逃出来,城外的人想冲进去。结果呢,两头都耽误了。

精准识别与有限防控

大炮打蚊子不如加大临床诊断权重

《财经》:我们的一位女同事,和孩子分开了两个多月。这个周末,天津的老人把孩子送到了北京,尽管老人和孩子毫无症状,她也毫无症状,但她也受到严格管控,两周之内不能出门。

林江涛:新冠肺炎的密切接触人群发病率极低,大概只有千分之几。密切接触者有严格的定义和判定标准,你的这位女同事不算密切接触者。

目前,我们不计成本地对所有密切接触者(有些人根本就不算)都做核酸检测,如同大炮打蚊子。对潜伏期最初阶段者的检测,更是有可能呈假阴性。对于密切接触者,最重要的还是采取隔离措施,如果出现症状,在发生症状的最早期做检测,这样可以很大程度节省人力、物力和财力。

《财经》:如果无症状感染者发病率很低,密切接触者发病率更低,是否意味着无需过度防控?

林江涛:截至4月5日,湖北省以外中国内地新冠肺炎死亡率约为0.85%,而一般来说,流感死亡率远高于此。根据美国疾病控制和预防中心统计,2017年至2018年流感季当中,美国肺炎和流感导致的死亡率连续四周都在10%以上。并且,流感已经有了特异性抗病毒药物和疫苗,而新冠肺炎还什么特效药物都没有。

临床救治的策略应该结合临床症状的严重程度。如果是重症,必须要收治;如果是轻症或无症状感染,绝大多数完全可以自行恢复。采取何种策略,应取决于当地医疗资源的充足程度,以及可以动用的程度。

资源是有限的,要把有限的资源配置到刀刃上去。那么,如何准确地识别具备传染力的活病毒,如何准确地识别潜伏期患者,就构成了精准防控的前提条件。在不具备大规模活病毒培养、潜伏期患者又“无症状”、核酸检测应用过度的背景下,加大临床诊断的权重,有利于防控精准化,这也将大幅降低民众的恐慌情绪。只有精准的有限防控,才是可持续的。

来源:财健康(ID:ArtofWealthandHealth)

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