近日“200元一针进口药卖70万元”的新闻一直霸屏。公众对于保命药为何这么贵、谁来定价的问题，已经转为“何时进医保”的讨论。
的确，在全民医保的大背景下【据国家医保局日前公布的全国2019年医疗保障事业发展统计公报显示,2019年我国基本医疗保险覆盖率已经在95%以上,参保人员达135407万人】，遇有个人力有不逮的情况，公众自然就想到了医保。
但如烧伤超人阿宝所言，这个药一旦进入医保，就会侵占大量的医保资金。
本来是救命底线的“医保资金”，已成为很多人眼中的唐僧肉。根据医保局统计数据，2019年各级医保部门对定点医药机构进行检查，违法违规率高达三分之一，涉及违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；另有1183人涉刑被移送司法机关，涉案医保资金115.56亿元以上。
上述现象的产生与医保系统监管能力建设相对滞后、处罚手段较为保守（对骗保行为大多仅采取罚款、拒付等手段）、难以形成有效震慑，有密切关系，加之部分地区对相关医保数据缺乏共享和动态分析，无法提前预警和有效识别，使得骗保行为屡屡得手，涉及范围及犯罪金额屡创新高。
笔者对医保资金使用违规行为，尤其是骗保行为进行实证分析，希望发现医保资金管理、使用中的漏洞，同时从刑事办案的角度，看这类涉刑案件如何办理可以最大化达到社会效果和法律效果的统一。
受篇幅限制，将分为上下两篇进行推送，第一篇主要介绍医保监管机构查处医保资金违规使用案例中反映的违法违规问题，第二篇介绍经过司法处理的骗保案件特征以及相应办案思路。【转自烧伤超人阿宝微博】
样本范围
1.审计署2017年1号公告医疗保险基金审计结果中发现的主要问题以及国家医保局公开的医保资金使用违规典型案例（2019-2020年7月），检索时间截止2020年8月10日。
共计典型案例218件。主要就上述样本分析违法违规现象。
2.元典智库：检索含有“医保资金”、“诈骗罪”的刑事案例，检索时间截止2020年8月10日。
共计相关文书531篇。涉及起诉书65篇、不起诉书49篇、抗诉书1篇、判决书及裁定书供134篇，驳回申诉通知书1篇。主要就上述样本分析骗保案件的刑事处理情况。
医保违规案件大数据分析
该部分分析主要基于样本一中的数据情况。
总体情况：医保违规主体范围广泛，从参保人员、参保机构到医院等医疗机构、药店、医保机构乃至地方政府，违规使用医保资金情形均有发生，而且涉案金额普遍较高。
医保机构违规使用资金的案值最高，案均金额1.1亿元，医院等医疗机构违规案均金额也在300万元以上。涉医保案件无论是涉及人数还是案值方面，数量惊人。
1、医保违规案件违法主体多为医院等医疗机构及参保人员
统计样本中，医院等医疗机构作为违规案件主体的最为多见，主要涉及违规报销（54%）、违规收费（45%）、为他人进行重复报销（1%）等违法行为。而且其中违规报销行为多涉及骗保，后面将对此进行详细分析。
医院等医疗机构违规类型
2、参保人员违规类型高度集中在重复参保问题，涉案人数众多、涉案金额大
参保人员违规案件发案地非常广泛，无论是北京还是内蒙，具有普遍地域性，而且往往涉案人员众多，少则数十人、多则数十万人，案均涉及3万余人，影响范围广。
通常涉及新农合与城镇居保、职工医保与新农合等险种之间重复参保、重复报销，导致医保补助不当发放，金额巨大，案均涉案金额1400万元，人均涉案金额2841元。
3、医保机构违规类型较多，主要涉及违规报销、少征医保费用以及未及时上缴医保费用、挪用医保资金等问题
医保机构违规多见于违规报销，如未参保人员报销住院费、超标准结算诊疗费、将自费药纳入医保报销范围等，尤其是将自费药纳入医保报销的情况较为多见，涉及金额通常较高，如2015年至2016年6月，淄博市将不在药品目录中的21种自费药品纳入医保报销范围，超范围支付医保基金429.87万元。
医保机构违规涉及的资金数额较高，尤其是医保资金未及时上缴财政专户的案件中涉保资金数额巨大，平均每案涉及未上缴资金高达3亿余元，如截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额超过19亿元，未及时上缴财政专户。
医保机构少征医保费用的多见于未以实际工资总额作为缴费基数、征收标准低于国家规定的最低缴费标准、职工平均工资提高后未对缴费标准进行及时上调等，涉及少征金额巨大，案均金额将近6000万元。
另外，医保机构挪用医保资金的问题也较为突出，如将医保基金挪用列支基层卫生部门的绩效工资、活动经费等。
4、参保机构违规类型多涉及未给职工进行参保、少报缴费基数等
参保机构未参保的占大部分（55%），主要分为三种，一种是由于历史原因，国有企业的医保封闭运行未能纳入社会保障体系，常见于电力企业、石油、矿产企业；第二种，因企业破产、关停、经营困难等原因，对退休职工未纳入职工医保；第三种，正常经营的企业未按规定参保，尤其是劳动派遣公司未按规定对劳动派遣人员（含农民工）较为常见。
这类案件涉及人员较多，案均未参保人员11万人以上，最多的如中国石化集团胜利石油管理局、中国石化齐鲁石油化工公司、莱芜钢铁集团有限公司等6户，截至2016年6月，企业医疗保险仍封闭运行，涉及参保人数66.92万人。
参保机构少报缴费基数的也非常常见（42%），涉及参保机构从企业、学校、医院等医疗机构等，涉及1788余户，户均少缴职工医保费6.69万。如2013年4月至2016年3月，上海斐迅数据通讯技术有限公司等5家用人单位通过少报缴费基数等方式，少缴职工医保费2260.47万元。
还有部分参保单位将医保返还统筹资金挪用于单位经费收入，相对案件数量较少。
5、地方财政违规类型主要是未及时拨付医保资金，对医保资金进行挪用的也屡有发生
地方财政未及时拨付医保资金的多见于破产/困难企业退休人员医保资金未能及时拨付，涉及资金数额巨大，案均金额5141万余元，如截至2016年9月，内江市威远县、隆昌县等6个区县的财政局欠拨城镇居保个人缴费部分财政补助资金19279.06万元。
另外，地方财政将医保资金挪用其他用途的也屡见不鲜，如将城镇居保、新农合基金挪用于药品零差价政策财政补助，或者将职工医保挪用于离休人员、伤残人员医疗费支出，普遍涉案金额巨大，如截至2016年6月，西安市将13045.2万元职工医保基金用于离休人员医疗费支出。
6、药店违规均为违规报销
药店作为医保基金支出的终端，违规行为全部为违规报销、套取医保资金行为，主要涉及串换药品/处方、伪造处方、编造虚假药品名目等方式，刷卡销售日用品、化妆品、保健品甚至是违规取现行为，套取医保资金数额巨大，案均涉案金额613万余元，如2014年至2015年，西安怡康医药连锁有限责任公司违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等5152.53万元。
医保骗保情况分析
上述样本中涉及医保骗保的案件67件，对其进行重点分析如下：
1、骗保主体情况
医院等医疗机构是套取医保经费的主要主体，将近六成案件都系医院等医疗机构主导的骗保行为。
其次为药店，超过两成案件都与药店违规刷卡报销行为有关。
医保机构、参保人员、医生的骗保行为在医保督查典型案例中数量不多。
2、骗保行为类型
骗保行为以诱导参保人员虚假就医（挂床住院、分解住院）、串换、多记医疗项目、虚开药品、串换药品为主。
其中虚假就医型骗保行为最为常见，约占整体骗保案件的三成，案均金额55万元，人均涉案金额1.59万元，是同期居民医保次均住院费用的2倍以上。
其次为将不属于医保报销范围的项目列支为医保项目进行报销的串换项目行为，占公开案例的2成以上。案均涉案金额55万余元，人均涉案2.4万元。
除此之外，虚开药品、串换药品的行为也比较常见，二者合计三成左右。涉及主体包括医院、药店、医保机构等，涉案金额从8000余元到5000余万元不等，平均每机构涉案金额354万。
3、医院等医疗机构骗保行为情况分析
鉴于医院等医疗机构是医保资金被骗取、套取的主要责任主体，对其所涉骗保行为进行重点分析。
最为常见的骗保手段，是采用挂床住院、分解住院的方式进行医保费用套取，甚至不惜降低住院标准、冒名住院、重复住院的方式进行骗保。案均涉案金额55万元，每案涉及就诊人员较多，案均涉案人员145人，人均涉案金额5100余元。如2015年至2016年6月，华宁县人民医院通过对204位病人分解住院的方式，违规套取新农合基金33.41万元，作为单位收入核算。
其次为采用过度治疗、过度检查、超范围执业、虚报诊疗项目等方式通过虚增、多记医疗项目达到骗取医保的目的。此类案件案值在50万元左右，也多与虚假住院行为交叉，重复用于骗保活动。如衢州久安心血管病医院(有限公司)于2017年至2019年通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元，因药品进销存不符、理疗登记管理不规范违规报销医保基金69.08万元;通过虚记、串换项目违规申报离休干部医疗保障经费44.46万元(其中本区离休干部医疗保障经费9.98万元，异地34.48万元)。
再次，采用将非医保项目串换为医保项目的骗保行为也屡见不鲜，常见的有将自费美容项目串换成医保结算或者套换医保编码、伪造检查报告、串换检验项目等，案均涉案金额在111万元左右，如河南省兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。
另外，通过编造虚假病历、伪造药品进货清单、购买虚假进货发票、虚增药品销售数量等方式虚开药品进行骗保的行为也较为常见，甚至不乏有用护肤品、保健品、日用品等冒充药品进行刷卡支付。涉案金额平均在153万元左右，如2014年至2015年，武汉市湖北大中医院通过编造虚假病历、虚开药品等方式，骗取套取医保基金291.74万元，作为单位收入核算。
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