“若不是走投无路,谁想去做小白鼠”

《财经》杂志   文/《财经》记者 向雪 信娜 编辑/王小     

2021年9期 2021年05月10日出版  

本文5405字,约8分钟

“肿瘤疗法争议”背后的患者为最后一搏,试用新疗法

一些晚期癌症患者的家属会抱着侥幸的想法,去尝试任何一种可能的治疗方法。图/ 视觉中国

 

“父亲临终前两天,我拿着他的所有检查结果和治疗方案——他就诊的是当地最好的医院,打电话问北京的医生朋友,这个方案合适吗,可以用最新的靶向药?”李玉说。

这是她不懈地追问主治医生“还有没有其他方法,还有什么药”时,医生“一脸纠结”地给她写了一个处方,医院没有这个最新的肿瘤靶向药,得去市里的两家特药药店看看。

北京的医生朋友婉转而直白地让她明白:到了父亲这样的肺癌晚期,帮助不大,心理安慰成分更多,不如让老人安静地走。

不过,李玉还是手持处方急奔特药药店,药店已经下班了。第二天凌晨5点多,她接到医院来的电话,父亲去世了。

在看到2021年4月18日,自称北京大学第三医院肿瘤内科“张煜医生”,实名举报上海某三甲医院的一名普外科医生不规范治疗,包括不按标准指南制定治疗方案、超适应症使用药品等行为,不必要推荐NGS测序、NK免疫细胞治疗等昂贵新疗法时,一位网友在朋友群写的,“若不是走投无路,谁又想去做小白鼠”,这是很多癌症患者家属的心声。

对沸沸扬扬的举报事件,国家卫健委表示,立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。4月27日上午,国家卫健委医政医管局局长焦雅辉在例行发布会上回应,治疗的原则还是基本符合规范的,治疗过程中是否进行利益输送还在调查中。

对于焦雅辉公布的初步调查结论,“举报者”北医三院肿瘤内科医生张煜5月5日在知乎上发文,“请求卫健委给予机会让我和专家团对陆巍医生事件进行辩论,最好在全国媒体公开进行。”

调查在继续,社会上已掀起千层浪。有人力赞“张煜医生”,责骂“普外科医生L”无良;也有人担忧事件变成另一场“魏则西”后,会阻滞癌症新疗法。

在人们争吵不休时,一群癌症中晚期难治患者的家属正在四处寻医问药。

 

无力感

身处湖南耒阳的王俊面临选择。

一是使用可瑞达(帕博利珠单抗注射液),俗称K药;另一种是参加医院的实验项目,用实验药品。

2021年初,父亲被查出原发性支气肺癌、肺腺癌,晚期,医生给出了这两个治疗方案。王俊的家庭难以负担第一种方案。K药单支近2万元,一次注射2支,12次一个疗程需40多万元,并且是进口药物无法报销。

王俊跟父母商量之后,决定参加医院的实验项目,“这是逼不得已,谁也不想自己的父亲去做实验”。为了让父亲活得更长一点,只要有一线希望,王俊也不想放弃。

家住东北的李馨,在四处对比各厂家的NGS测序产品和价格。李馨姥姥的胃癌复发,医生建议去做NGS测序,辅助医生治疗方案的制定。“不便宜,做一次的价格大概1万多元,也不知道有没有用,总得试试。”李馨一家想找到靠谱且价格较低的检测项目。

晚期癌症患者的家人到最后的故事几乎大同小异,将任何一种可能的治疗方法视为“最后一根稻草”,哪怕倾其所有,也不一定有用,但抱着侥幸的想法都想去试试。

面对这些患者和家属,医生也觉无力,恨不得是超人,直呼“受不了”。

一位现今是北京某三甲医院的顶尖肿瘤医生,曾在不断面对死亡时,离开医生行业十年,“当时自己真的受不了”,至今回忆起那时状态,他感受清晰。

最早的时候,他负责一个癌症的病人一个疗程,“每天见面,就像会跟你一辈子一样的那种管,有时候就像亲人一样”。他还亲眼看着一个病人治疗后好好地走了,一个月后被抬着回到医院,到处都在出血,做检查后,发现身体里全是肿瘤细胞。

“染色后,肿瘤细胞真的很美,但是它会把人‘吃掉’。”上述北京肿瘤医生说,“后来心理真的承受不了,指责自己为什么治不了病。我就离开了这个行业,专心做科研。”

他用了十年时间,发现医学太浅薄了,还有很多解决不了的问题,有太多治不好的病。他开始与自己达成和解,又回来当起了医生。当医生后,他见过太多癌症中晚期难治患者,有人坦然面对生死,有人指责医生为何没有把病治好。

“作为医生,只能全力以赴地去治疗。”这位北京肿瘤医生说。

 

肿瘤医生不能只打“安全牌”

医生尝试研发和应用新药、新疗法,要与患者一起完成,有失败,有成功,往往是失败多于成功。那就不尝试了吗?如果不试,等待他们的就是绝望。

上述北京肿瘤医生曾为一项创新疗法的临床试验,在全球招募病人。一位国内大学的老师主动找到医院,“他当时的状态很坦然,对我说,‘我现在就是这样了,所有的治疗我都走了一遍,我愿意做这个疗法的第一个人。’经历了大半年的临床试验后,他离开了人世。”

也有沟通不好的时候。虽然前期和患者及家属有过沟通,但仍然无法面对亲人离世的结果,“后来就翻脸了,治病后,大家成了仇人”,上述北京肿瘤医生说,这样的情况并不少。

他觉得自己也可以打“安全牌”,完全按照指南来操作。但遇到指南中无法解决的问题怎么办?直接让病人回去吗?上述北京肿瘤医生说,指南现在大约能解决三分之一的问题,那剩下的大部分病人怎么办?

肿瘤治疗指南,是基于循证医学证据、兼顾诊疗产品可及性、吸收精准医学新进展,制定的常见癌症的诊断和治疗指南,是临床医生工作的重要参考。

在“张煜医生”的举报中怀疑,有的科室制定了统一的策略,不遵从最权威的肿瘤治疗指南,对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其他方案,并且有充分证据表明这种方案更改对患者有害无利,因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。

焦雅辉表示,国家卫健委和北医三院取得联系,请北医三院和医生联系,并请医生提供更多详细的信息,对于其中反映的问题进行调查核实。

对于举报中明确提到的、具有明确指向的青海患者的情况,国家卫健委也组织国家癌症中心和国内相关领域的权威专家,对病例整个治疗的过程进行专家和同行的评议,经过专家和同行的评议,认为整个治疗过程当中,治疗的原则还是基本符合规范的。

至于此次事件中争议的“不按标准指南制定治疗方案、超适应症使用药品”的行为。中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷认为,癌症患者个体差异是很明显的,治疗也很复杂,基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南,甚至是标准,不太能够跟得上医学的发展。

一位中国北方三甲医院肿瘤医生讲起自己遇到的癌症晚期患者,他说,这时候,“指南已经无法提供治疗方案,大多数患者还是会抱着一线希望,我们该怎么做。这个时候医生会不会突破指南去尝试其他的疗法,我想这个问题是毋庸置疑的”。

“这和不规范用药实际上是两个概念。”上述北京肿瘤医生解释说,外界所谓的医生的乱用药,也分两类人,一类是真乱用药,背后有利益驱动。

还有一类所谓的“乱用药”,是在这个临床指南解决不了问题的时候,去做尝试。由几例病人试验后,如果看到积极信号,再启动一个大样本的临床研究,也许就能救更多人。

上述北京肿瘤医生指出,这时候,医生往往要付出更多的精力。先是要搜索海量的资料,再根据个体量体裁衣,制定适合的治疗方法。

此次“张煜医生”的举报事件中,牵扯出细胞免疫疗法——NK。举报中称,“普外科医生L”以赚取利益为首要目的,向患者推荐无效、昂贵、不合法的诊疗方案,导致“患者生存期明显缩短,家属花费了常规治疗10倍以上”。

NK细胞,是免疫系统中重要的细胞,可充当攻击癌细胞的士兵。继20年前,被用于晚期白血病患者,NK免疫疗法成为免疫疗法创新的主要领域之一。

“没有一种疗法能够包打天下”,这也是离开医生行业十年,上述北京肿瘤医生想通的一件事。在试验过程中,他形容随时都在监测着病人的情况,每天都盼着有更好的结果,在临床试验的每一天里,都是这么过来的,“我们有的时候比家属更沮丧”。

如果小样本试验时有积极的信号,也就是新疗法会比这类的历史数据更好。预期生存是三个月,采用创新疗法以后可以活超过三个月,这就是积极信号。但10个病人里面也许只有6个病人有这样的积极信号,还有4个病人没有。但这也说明这个疗法是有一定效果的。

有时,医生也会后悔于自己当初的决定。面对晚期肿瘤患者,无法做手术,其实患者的愈后情况已经是可预见的。“我们所能做的只是延长病人的生存时间,无法改变最后的结果。”一位中国中部三甲医院主任医生说。

他讲起自己曾经治疗的一位病人。“有时回头想想,也会问自己,这条路到底对不对。”他说。

新疗法可能会延长生存时间,但是要在“床上躺14个月和能正常走路生活12个月”中做出选择,还要权衡花了很多钱,是否能接受这样的情况。上述中部某三甲医院医生说,医生能做的是,将新疗法的所有情况坦诚相告,最后还是由患者和家属自己做决定。

对于这些新疗法,一位从事医疗行业20年左右的人士强调,“不是所有医生都有资格和能力去使用的”,基层医院就应老老实实按指南治疗,超出指南范围,治不了的就应该通过分级诊疗,及时往上转诊,以保证医疗安全和质量。

 

患者参与试验是免费的

“张煜医生”在举报中称,患者每次治疗费用多达3万元,并没有以免费的临床研究方式进行上述治疗。

对于治疗是否涉及不当利益交换,比如基因检测、NK细胞治疗的问题,焦雅辉表明,“我们也请上海市卫健委进行调查,现在调查结果还没有出来。”

举报涉及青海的一位胃癌晚期患者,在上海某三甲医院陆姓医生介绍下,在上海一家生物工程公司进行了NK细胞免疫治疗。

按规定,医生如果尝试创新疗法和药品,要开展规范的临床试验,对参与试验的患者是免费的,只收取适当的医疗服务费用,如检查、住院等费用,各医院收费不同。

上一次因新疗法不规范治疗引发轰动的还是2016年的“魏则西事件”。当年,魏则西去到搜索引擎推荐的“莆田系”医院,采用细胞免疫疗法治疗滑膜肉瘤,后病情恶化去世。事件发酵后,有关部门一度收紧免疫细胞疗法实验。

拥有超过20年临床开发经验的誉衡生物CEO黑永疆,理解当时监管层面的用意,某些医院用没有被药监局批准的细胞治疗去医治病人,还收取昂贵的费用, “这个完全是不对的”。

近两年,医疗界反腐力度加大,医院院长、医生触礁事件频发。

2019年4月湖南省常德市第二人民医院医师杜元平在开具中山中智药业集团生产的中药破壁饮片处方时,两次收受湖南名家医药有限公司基金事业部唐姓经理给予的现金回扣,共计350元。三个月后,处罚结果公布,常德市卫健委依据执业医师法对杜元平以“情节严重”论处,取消了其医师执业资格。

因350元被吊销医师资格证,这更像对医生群体的一次严重示警。整个行业惴惴不安,谁也不知监管的重锤哪天就会落在自己头上。

黑永疆认为,个别不合规的违法行为,应该受到法律的惩罚,但不能因为“一颗老鼠屎坏一锅汤”,甚至阻止医学的进步。

其实,很多创新疗法的试验中,失败比成功的时候多。要先与病人及家属有充分的沟通,坦诚相待,“讲清楚病人现在的情况,可能要采取的治疗,治疗后有可能会出现什么情况”,上述中国中部三甲医院主任医生说,让病人和家属自己做出选择。

一款新药或者新疗法一旦获批上市,便可以合法合规使用。关注新药的药店反应很快,头天批准,第二天药房可能就上架销售了。不过,这些药品进入医院需要一个漫长的流程。“今天批准的药,明年的今天能有多少医院里有这个药都不一定。”一位医药从业人员透露。

在“张煜医生”所爆出的文章中,出现上海大夫手写的化疗方案,患者可以手持处方去院外药房购药。

据上述医药从业人员观察,这几年资本催生了一大批创新药企业与基因检测公司,这些公司的合规没有外企那么严格,药品上市后自费阶段的超适应症用药与院外特检非常普遍。

对此,一位从事细胞治疗的从业者十分心烦,觉得很冤,认为自己本来是正经做事,“老老实实做临床试验。国家政策可能又会因为这类事件收紧,我们就跟着完蛋”。

焦雅辉在上述发布会上指出,下一步,围绕落实经国务院同意的六个部门出台的关于促进合理用药的意见,还有去年中央深改委审议的促进合理医疗检查的指导意见,“今年还要在业内开展合理检查、合理用药、合理治疗的专项整治行动,其中肿瘤的规范化诊疗是一个重点内容,还要加大相应工作力度”。

(文中李玉、王俊、李馨系化名)

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