从丙类目录到商业健康保险创新药品目录（下称“商保创新药目录”），变革正在发生。
7月1日，国家医保局联合国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称《措施》）文件。其中，“增设商保创新药目录”受到业内广泛关注。
《措施》指出，适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
同时，通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。
针对这项举措，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在7月1日上午的发布会上解释，当前确实存在一小部分临床效果显著、创新程度较高的药品，因为超出了基本医保的保障能力，暂时还无法纳入基本医保保障。建立商保创新药目录，将有利于进一步明确基本医保的保障边界，给商业健康保险留出更多发展空间。
北京大学应用经济学博士后朱俊生教授认为，《措施》首次在政策层面正式提出设立“商保创新药目录”，并鼓励扩大创新药保障与投资，释放出非常明确的支持信号，为商业健康险发展带来一些机遇。首先，带来“保障边界”的新扩展，推动产品结构升级。设立商保创新药目录，意味着商保将不再仅仅是医保目录的补充，而是拥有独立配置创新药保障内容的权利。这将促进商业健康险从“医保外兜底”转向“创新药首保”；将新机制、新靶点、新适应症的药品纳入保障责任，满足高端/重疾患者的新兴需求；支持医疗险、重疾险、药品专项险等产品向更高质量、更精准方向演化。
其次，强化商保参与医保协同治理的政策定位。《措施》强调创新药保障的多层次体系构建，明确商业保险在保障端的责任分担角色。商保不再被动承接医保“剩余责任”，而是主动参与医保之外的制度设计；保险公司可以发挥风险定价、长期支付和大数据管理的优势，协同解决“可及性+可支付性”问题；商保开始被视为国家创新药生态建设的参与者，提升行业制度地位与发展空间。
调整核心：从目录性质转向“推荐清单”
商保创新药目录此前在业内已讨论许久。6月16日，国家医保局医药管理司曾召开一场座谈会，会上讨论了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》。
据了解，此次座谈会透露三点重大变化：首先，此前屡次提及的丙类药品目录将更名为商保创新药目录。其次，首版目录的制定或仍与2025年国家医保药品谈判同步进行。第三，此次座谈会未如此前一般，邀请商业保险界的企业和人士，这或指向商业保险公司将不再直接参与目录制定。
据业内人士分析称，新版商保创新药目录最大变化就是商业保险公司或退出目录制定，原本有意向进行的价格谈判或将取消。
南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来表示，此次商保创新药目录核心调整是目录性质转向“推荐清单”，可以发挥基本医保的数据优势和过去谈判、成本核算等经验，帮助商业保险公司确定合理结算价。如此，未来创新药可以在商业保险领域大面积使用，为消费者通过商业保险补充创新药创造条件。
整体来看，商业保险在创新药支付方面仍然存在较大空间。据中再寿险、镁信健康等联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年，中国创新药械市场规模约为1620亿元，其中，个人自费约占44%，基本医保支出约占50%，商业健康险赔付约占7%。不过，商业健康保险针对创新药械的总赔付额为124亿元，这一规模连续三年高速增长，年复合增长率为103%。
健康险发展将“提速”
黄心宇表示，建立商保创新药目录，有利于发挥基本医保在数据、专家管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务，有利于整合基本医保和商业健康保险的资金，形成共同保障人民群众健康的合力，也为创新药的发展提供更加充足的经济支撑。
“我们考虑与医保目录同时申报，同步调整，程序基本一致，企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险公司行业专家将充分参与。商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商具有重要的决策权。”黄心宇如是说。
业内人士认为，此次明确增设商保创新药目录，对商业健康险发展将具有促进作用。瑞再中国区寿险与健康险核保理赔负责人张琳近日在相关论坛上表示，面对DRG（疾病诊断相关分组）带来的支付逻辑转变，商业健康险应积极探索门诊责任覆盖、特药特械管理、康复护理保障及数字化健康管理等方向，推动产品从“费用补偿”向“健康价值”转型。
除了明确增设商保创新药目录，《措施》指出，鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模。鼓励商业健康保险公司通过创新药投资基金等多种方式，为创新药研发提供稳定的长期投资，培育支持创新药的耐心资本。
朱俊生表示，《措施》助推资金支持与服务模式的双轮驱动。政策鼓励商业保险扩大创新药投资规模，保险资金可通过投资等形式参与创新药产业链，有助于打通“研产销保”生态闭环，激励险企探索药品直付、药事服务、药品可及性提升等创新型健康服务，为参保人提供一站式保障。为了抓住政策机遇，保险行业需要提升药品评估与目录管理能力、精准定价与精算风控能力、药品支付与服务整合能力、产业合作与生态共建能力等核心能力建设。
国信证券研报分析认为，当前，中国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付方式改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。
