健康中国:医改破壁

《财经》记者 辛颖/文   王小/编辑

2019年12月31日 18:42  

本文12255字,约18分钟

“竭尽所能,我们这一代人将中国与世界先进水平的差距缩小到如此,赶追甚至超越它们,让中国成为真正意义上的医疗强国,更多要靠下一代人”

2012年8月,上海,老人在公园里晨练。摄影/王身敦

文 | 《财经》记者 辛颖  编辑 | 王小

一份完成于2015年的演示文稿一直保存在电脑的C盘,即使已经从国家卫健委发展研究中心主任的位置退休,杨洪伟打开文件时就像打开记忆的宝盒,这是他所亲历的中国医药卫生体制改革,也是中国两代人的波折。

70年间,中国人均预期寿命从35岁提升至77岁,从低于发展中国家的平均水平提升至世界排名的中上游,婴儿死亡率从约200‰下降至6.1‰,孕产妇死亡率从1500/10万降至18.3/10万。

医改,从争辩到决策,拥趸和质疑,其间的个人成败得失,皆已成往事。唯有这些可评估国民健康的指标,留后人评说。

中国政府在全国卫生的投入,从2009年的1.8万亿元增加至2018年的5.8万亿元,卫生支出从2009年4510亿元增加至2018年1.57万亿元。同时,个人卫生支出占比从十年前的37.5%降至28.7%。

医药产业在快速攀升。中国医药企业管理协会白皮书显示,1978年,中国整个医药工业销售收入为72.8亿元;截至2017年底,工信部数据显示,中国医药工业总销售收入已经达到2.96万亿元,400倍增长。2018年全年医药板块实现总市值约3.043万亿元。

经过这个大国医改起航时的“恰同学少年”,如今或已是领域的带头人,或已退隐江湖,他们曾在这盘纷繁复杂的珍珑棋局中厮杀,棋局的死活瞬息万变,而通往国民健康医疗体系的最优棋路实难算尽,只能力求在各方平衡中达到最佳。

人们对“健康”的追求和期待日益提升,围绕“看病难、看病贵”的课题仍在解决,医改的观念或被淡化,追逐“健康中国”的步伐不会停止。

新中国:活着,要在废墟上重建

新中国成立初期,第二次世界大战的阴霾还未散去,中国人均预期寿命约35岁,同一时期发展中国家人均预期寿命约40岁,西欧发达国家人均预期寿命约65岁。这样的“年轻”,意味着国民健康的首要目标是——活着。

要“勒紧裤腰带”过日子的中国,人均GDP只有23美元。百废待兴。国家卫生支出占GDP比例不足1%,全国医务人员10万名,每万人只有2张病床。

要满足当时5.4亿人口最低限度的医疗卫生服务需求,面临严重的缺医少药。与“抗生素滥用”高频出现的今天不同,青霉素在二战战场上的神奇表现,让西方的制药公司开始有意识地“筛选”抗生素,新药密集地被陆续发现。

然而,这种“包治百病”的救命神药,新生的中国几乎还没有生产能力,完全依赖进口。1949年,在中国1瓶重0.12克的青霉素,相当于0.9克黄金的价格。直到1952年,全国的抗生素产量仅为0.03吨,与国人需求相去甚远。

“一五”计划在1953年开始实施,中国引进一批前苏联技术,华北制药厂、东北制药总厂和太原制药厂都是此时兴建或得以发展。

“计划经济”时代的制药业,也同工业发展路径一样,集中全国资源到一处,后来亚洲最大的青霉素生产基地华北制药厂正是发端于此。

在华北制药厂的筹备过程中,培养青霉素菌株的孢子一直从前苏联空运而来。援建人员主要来自山东新华制药厂、沈阳东北制药总厂和上海第三制药厂,还有大批复转军人和就近招收的新工人。

直至1958年6月3日,华北制药厂流水线上的第一批青霉素正式完产,并在同年底培育出中国第一株自己选育的青霉素菌种。青霉素的量产使中国摆脱了对进口的依赖,带动了药品的普及和降价。

药品紧缺的问题还没有完全解决,其实在1949年之后相当长一段时间内,用于消炎的土霉素、红药水(红贡)和紫药水(龙胆紫)都是“国民神药”,这些药现在都已销声匿迹,原因就是明显的副作用,如土霉素现在主要用来治疗动物腹泻和鱼缸消毒。然而,当时人们没得选。

技术和资源的困境难以一时解决,钱和人的分配就显得更加重要。

这一时期的国民健康水平其实已实现了大幅增长,得益于当时以“预防”为主的理念和借鉴前苏联经验建立的医疗服务体制,医疗服务的可及性扩大。

卫生是国家的福利事业,彼时,城市以公共财政拨款为主,机关事业单位实行公费医疗、企业实行劳保医疗,就连多数职工家属看病也能享受报销福利;农村以集体经济合作为主,合作医疗制度逐步普及。

策略上,医疗领域的重点集中投入在成本低、效益好的常见病和多发病治疗上;技术路线强调中西医结合。

城市建立市、区两级医院和街道门诊部,形成三级卫生防疫体系。人口占比89%的农村,则以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础。由此,后来被统称为基层医疗卫生服务体系基本形成。

1969年农村开始大办合作医疗和出现“赤脚医生”热潮,分别解决了钱和人的问题。“幸亏当时的农村疾病主要是感染性普通疾病,诊疗相对简单。”回头去看,北京国家发展研究院长江学者特聘教授刘国恩向《财经》记者表示庆幸,没有任何医学基础的他就当起了村医。

上世纪70年代,全国性的“上山下乡”运动风起云涌。知识青年分成两拨人,从城市去到农村的叫下乡知青,农村家庭的叫回乡知青。那个年代没了高考,招工、招干、接班、推荐上大学等稀缺工作是城市下乡知青非常有限的发展机会,回乡知青的成长道路就更窄了,包括当兵、乡村教师和“赤脚医生”。

刘国恩高中毕业回到家乡四川茂县蓝店坡村,在岷江旁依山傍水。不久他被生产队长告知,因为村里需要村医接班老中医,他是文化程度最好的中学毕业生,所以被安排做了村里的赤脚医生。“没有医学基础知识,我只能向老中医学习,抗生素、红药水、消毒酒精和草药是行医的常用手段,向书本学习,也在动物身上试验,我们都是人医、兽医双肩挑。”刘国恩说。

中国的“赤脚医生”创造了奇迹。至1977年底,农村从事医疗卫生工作的人员达到500万(不脱产)。全国85%的生产大队实行了合作医疗,覆盖人口80%以上,鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。

减少地区、群体差距,形成了相对更加公平的医疗卫生资源分配。在1974年世界卫生大会上,中国农村合作医疗和防控流行病方面取得的成绩受到关注,世界卫生组织(WHO)和世界银行将此称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

中国经济发展水平和国民健康投入均远远低于发达国家,但卫生投入产出的绩效却高于很多发达国家。各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭,法定报告的发病率迅速下降;多种地方病和寄生虫病得到有效控制,发病率大幅度降低。

30年间增长33岁,到1978年,国民平均预期寿命上升到68岁,已超过发展中国家的60岁,趋近发达国家的73岁。人均GDP为381美元,卫生支出占GDP的3%,人均医疗费用为11.5元,医药工业销售为72.8亿元。

新时期:开闸,盘活死水

没有钱,就给政策。这是改革开放初期盘活诸多行业的思路。就像开了闸的河口,力量一涌而出,流动起来,医疗机构进入快速扩张期。

上世纪90年代初,公立医院被推向社会,国有企业像社会资本打开大门。此时,横亘在中国人对健康诉求中的是,城乡之间享受的医疗服务和保障水平的巨大差距,城镇公费医疗和劳保医疗制度出现资源浪费,农村合作医疗制度则互济功能不足。专业人才培养赶不上医疗服务体系的迅速扩张,医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性也不高。

当时盛行的一句口号就是“不要找市长,有事找市场”。财政补贴实现不了的,通过“市场化”来补充调配资源。

1981年参加高考的王东进是中国培育出的第一代心外科医生,毕业后进入心血管科室最强的中国医学科学院阜外医院(下称“阜外医院”),全国的病人都涌向这里,排队等着住院的病例就1万多份。

十多年时间,王东进晋升为副主任医师,而中国国民对健康的需求也不再简单粗糙。“当时中国已经开始流行研究微创了,但由于心外科手术风险大、难度高,在国际上的微创突破都很少”。经过长时间的探索,王东进逐渐将开胸的心脏手术转换到只通过腋下的一个切口就能完成,这一技术在国际上得到认可,并按惯例被命名为“王氏切口”。

彼时王东进时常受邀到外地会诊、手术,但处理的却不过是他眼中普通的病例,地区差异可想而知。除了北京,既少有高水平的医生,也没有趋之若鹜的病人,改制中的地方公立医院,甚至不惜拿出49%的股权来吸引一位大咖级的医生加盟。

王东进的技术,被时任南京鼓楼医院院长丁义涛看中了,向他发出邀请。离开中国最顶尖的心血管疾病医院,是个艰难的抉择。

在2001年丁义涛第九次递出橄榄枝的时候,王东进终于决定“出京试一试”。和国家“策略”一样,丁义涛给不了高薪支持,也没有股份,但给了王东进“相对多”的权限。心胸外科的业务、行政、人事、奖金分配和奖惩,由他全权负责。这样的放权在今天很多的大科室主任看来已经稀松平常,但在当时的公立医院实属罕见。

“出走”的时代,给了一批人闯荡的机会,一线城市向地方开始输送人才。阜外医院主治医师刘晓程在1987年举家北迁,到牡丹江创建中国第二所心血管病专科医院——牡丹江心血管病医院。经济特区深圳在1992年成立的孙逸仙心血管病医院,最初也是依靠一批出走阜外医院、301医院的骨干组建而成。

人才都活起来了,也是一次资源的下沉,这源于更活跃的医疗机构。新中国成立初期的“收支两条线”管理,要求医院收支结余不能留用,必须全部上缴财政。后逐渐允许公立医院可以留用结余,财政补偿的范围大幅度收缩,结余可用的范围也被严格限定。医院自主发展的动力有限。

改革开放后,公立医院的服务效率明显被激活,财政不再对人员工资全包,同时医疗服务收费有所上调,结余留用后也有了相对此前较大的自主分配权。

标志性文件是1985年国务院批转原卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。“医改元年” 开启。

目的是“放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞活”,旨在激发医疗机构提供更多医疗服务以获取更多医疗收入的积极性,同时鼓励社会力量参与办医,由此扩大医疗服务供给,改善服务质量,提高服务效率。

医院开始自谋生路,寻求扩展,提高收益。“现在南京鼓楼医院心胸外科的年手术量50例,你能做到多少?”丁义涛直问。

“500例”,王东进没有犹豫,而当时北京阜外医院的年手术量也仅在3000例左右。目标看起来有些不可思议,科室医生眼中“但凡来看病的我们都治好了,上哪找那么多病人去”。

几乎是从零开始实现这个目标。王东进带到南京鼓楼医院的不仅仅是技术,还有他多次国际考察学到的体系经验,先要改制度。第一件事就是改变按年资排辈、吃大锅饭的利益分配方式,多劳者多得,资历深、能力强的医生有更多的机会进行收费高的难度手术,但年轻人也能通过努力迅速成长,倚老卖老肯定是混不下去的。

当然,要顾及“老同志”的面子,就要同步改变一碗水端平的透明工资,“标准公开,薪资保密”。

第一年,南京鼓楼医院的心外科手术量就提升到300例,三年就完成500例的目标。病人是靠实力吸引来的,由于整体业务量的提升,医务人员对自己在“大蛋糕”中的比例调整反而没那么关注。王东进带领的科室改制几乎没有受到任何阻力,其他科室的医生都来悄悄地打听“收益”情况,但是敢于冒险的人不多,南京鼓楼医院大部分科室在十年后才对医院内部的收入分配进行了全面调整。

“直到今天,很多公立医院都还没有打破大锅饭体制。”王东进坦言,这是那个时代和人才的机遇。

有了一定的自主权,医院开始将营收结余用于医院建设的投入,发现规模经济的红利后,驶进发展快车道。

“大医院扩张始于华西。”谈到公立医院规模扩张,四川大学华西医院医院管理研究所所长石应康曾公开表示。1998年,由于吸引云南、贵州、西藏等地的患者,华西医院已出现床位紧张。根据一家美国公司的测算,华西医院至少应该设置3400张床位,才能满足未来25年的发展需求,实际上这一过程只用了八年。

规模经济的思路一旦打通,多年后中国便迎来 “超级医院”井喷。从补偿性扩张发展为冲动性扩张,从大城市的三甲医院蔓延到市县级医院。

伴随着国企改制推进,国企医院的剥离也在2002年开始,7000多家国企医院占据着公立医院体系近三分之二的江山。改制试点江苏省宿迁市,1999年将辖区内的所有公立医院卖掉,继而民营化,成为中国境内唯一一个没有公立医院的地级市。

而在公立医院占据绝对地位的中国医疗界,公立医院的每一小步,都如蝴蝶效应牵动着医药卫生领域的一大步。

新药改:欢宴,繁荣与野蛮共生

每一轮医改,最先牵动的是“药”,率先实现市场化的也是现代制药行业。

1980年8月2日,中国第一个合资制药企业——中国大冢制药有限公司成立,标志着制药业的开放。继之,中美上海施贵宝制药、无锡华瑞制药、中美天津史克制药、西安杨森制药、苏州胶囊等合资药企相继成立,被并称为合资药企的“老五家”。

外资企业将技术和商业营销渠道模式带入中国。西安杨森的医药代表打开了中国药品营销的启蒙。非处方药、保健品的高广告投入的营销模式也是受外资影响。

不少中药企业从这个时期起步,与西安杨森同在陕西的步长制药(SH.603858)就是其中之一。步长制药的前身创建于1993年,创业次年,推出首款独家、专利品种“步长脑心通”,当年销售额就达500万元。四年内,“步长脑心通”销售回款逾4亿元。

一位西安当地人士告诉《财经》记者,同一时期陕西林林总总的小药厂中,只有步长活下来了。合资企业除了经验,也带来了绝对的竞争力,市场淘汰了一批小作坊,留下了一批那个时代的企业家。

1986年,以东北制药总厂为龙头,16个企业组成的跨行业、跨地区、跨所有制的横向经济联合体——东北制药企业集团在沈阳成立,成为中国医药行业第一个企业集团。1993年6月,哈药集团完成股份制改造后在上交所上市,成为全国医药行业首家上市公司。

在缺医少药的中国,先要解决有没有,再解决好不好。中国药企多以仿制药起家,短短不到20年,通过仿制,中国完成了对常见进口药的覆盖。中国医药工业总产值由72亿元增长到1371亿元,同年医药贸易出口额为34亿美元。

然而,并非所有的前进都在正常运转的轨道上,没有合理的监管,产业快速发展到近乎野蛮,直到繁荣背后的黑洞难以掩盖。

因化工生产水平有限,仿制药与国外原研药相比“疗效差、杂质多”。尤其是在缺药的年代审批宽松,药企只要突破批文和渠道两个关口就能迅速见到高收益。“如此简单就能挣钱,怎么会有人花费十几年去做药品研发,提升药品质量。”一位业内人士对《财经》记者说。如果有近路可抄,就少有人会选择跋山涉水。

而决定药品销售的公立医院收支管理虽有松动,但事业单位的性质并没有改变,医院想要增收,一是增加患者,二是多卖药。药企与医院一拍即合,抄近路的问题随之显现。药品进医院的通关回扣逐渐越演越烈,寻租成本最终都体现在药价中。

当年步长制药定的促销制度,药品销售额的三分之二,用于销售奖励和回扣环节。凭借着高效的营销团队,步长集团成立五年,累计回款达到10亿元。

随着政府给医院的财政补贴逐渐减少,由1990年占医院职工工资总额的73%下降为1996年的38%,医院由靠国家“供血”变为“自我输血”,此时药品销售成了医院经济来源大头,药品收入占医院经济收入的60%以上。

公立医院的过度医疗,药价接连攀升,药品流通混乱。中国人民大学公共管理学院刘鹏在其书中指出,当时由于生产技术、条件、资源以及管理水平等各种客观条件的限制,整个产业发展不可避免地呈现出了某种低水平重复、恶性竞争甚至自我内耗的特征。虽然在发展速度上表现出较快的产业增长率,但在发展质量上却止步不前,长期处于粗放型、产业集中度低下的初级发展阶段。

根本原因在于过度竞争的产业格局下,各个经济主体无法完全通过严格规范的市场竞争来获取合理以及可以预期的利润,而只能通过包括降低产品质量在内等一系列方式来谋取不正当利益。

于是,1996年中国的第二轮医药卫生体制改革拉开大幕,然而真正的隐患此时还没有显现。在各项直指降药价、限制“以药养医”的政策之下,城市公立医院集中扩张并未放缓,而基层医疗卫生服务体系已逐年式微。

新医改:破圈,当矛盾集中爆发时

2007年元旦后,杨洪伟到原卫生部卫生经济研究所工作的第一天,接到来自国家发改委的一通电话,“我们要向社会征求新的医改方案”。

一种不知名的病毒,2002年底悄然袭击中国,无声蔓延,迅速撕裂了公共卫生防控体系。原卫生部新闻办公室2003年7月16日公布的数据,在SARS病毒袭来的短短约三个月时间里,全国累计报告传染性非典型肺炎5327例,死亡348例。

其间,北京市政府对SARS疫情的瞒报引发公众对政府公信力的质疑,面临塔西佗陷阱危机——政府部门失去公信力时,即便说真话、做好事,都会被误解。这给了中国公共卫生体系当头一棒。

据亚洲开发银行(ADB)统计,因受SARS影响,中国内地经济的总损失额为179亿美元,占中国GDP1.3%;中国香港总损失额为120亿美元,占香港GDP7.6%。

清华大学公共卫生管理学院教授胡鞍钢评价,“SARS危机是过去20年健康与发展之间矛盾累积的一次集中爆发:发展对健康形成挑战,由于政府及其卫生部门未能很好应对,形成健康危机,影响发展。”

SARS疫情过后,2004年初《第三次全国卫生服务调查》公布,“看病难、看病贵”的问题反馈尤其突出,城市32%、农村18%的门诊患者认为门诊医疗费用过高且收费不合理;38%的城市住院者和31%的农村住院者对住院费用过高表示明显不满;中国有48.9%的群众有病应就诊而不去就诊,有29.6%应住院而不住院,其中主要是农民因经济原因难以及时就医。

2000年WHO对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4。2015年国务院发展研究中心曾联同WHO对中国医改开展评估,报告一句概括为,“医改是不成功的结论”震动了社会舆论。

社会围绕如何破局的讨论空前火热,对“医改不成功的结论”基本达成共识,但对原因各执不同看法,上述评估报告认为,是由于对医疗机构的过度市场化,而逐利的资本不能完成公立医院的所有基本任务。另一方则认为,是由于当时的监管规范与能力并没有与行业发展相匹配,因此才没能在野蛮生长中及时理顺。

悲剧集中发生。2004年4月安徽阜阳市发生劣质奶粉毒害婴幼儿事件;2005年11月爆出哈尔滨“天价医药费”事件;2006年5月发生齐齐哈尔第二制药厂假药致患者死亡事件。

中国的公共卫生问题必须要解决,而且既然过去的医改没有成功,这一次就跳出医疗圈去解决。

2001年-2006年财政收入的增长速度与GDP的增长速度之比为1.36,2006年两者之比达到1.59。同期,政府的卫生支出增速却出现下降趋势。

杨洪伟指出,政府投入增速放缓,使得卫生总费用结构改善的速度放缓,个人现金支付在卫生总费用中的占比仍然接近50%,造成卫生筹资的公平性差和卫生体系整体效率低下。


2006年,中央政治局第一次集体学习,专门研讨卫生体制改革问题。

此后,卫生体制逐渐成为党和国家最高决策层的常规议题。且经国务院批准,由国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组成立,标志着医改正式被列入中央政府的议事日程。

新医改的计划也随之启动。杨洪伟所在的卫生发展研究中心因直属卫生部,属直接利益关联,因此并未直接参与最初方案的制定。

和国务院之前进行了一年半的调研项目不同,中央这次征集意见只给了三个月的时限。共八份医改方案,来自北大、清华、人大、复旦以及北师大等五大高校,还首次聘请WHO、世界银行、麦肯锡咨询公司三家国际机构参与其中。

中国以前所未有的力度持续推动的医疗体制改革。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发出,被称为“新医改”。

此前最大的争议是,如何界定在医疗机构发展中,政府与市场的关系。这一复杂的讨论在医疗、医保、医药的具体条款中都有蛛丝马迹,少有言明。2009年出台的新医改文件中最主要的就是基本原则,“坚持市场经济的基本原则”。

不过,这一争论在今天依然是医改进程中的一道难题。

新医疗:支点,医疗机构分级与分诊


2010年11月20日,北京妇产医院排队挂号的看病者。当天是北京全市25家医院开设双休日门诊的第一天。图/视觉中国

建立覆盖城乡所有居民的基本医疗卫生体系,做为新一轮医药卫生体制改革的总目标,几乎是自新医改筹划以来的头等大事,出现在各路医改文件中。

要让基层医疗机构活得好,促进患者去就医成了首要目标。2009年医改首次提出“分级诊疗”,即根据患病轻重缓急,鼓励患者到不同级别的医疗机构就诊,而不再一窝蜂地涌向大城市大医院。

为达到这一目标,在新医改十年的推进过程中,从财政补贴到政策支持倾斜向基层。

“有85%的地区完成了城乡居民医保整合,这突破了中国一直以来的‘城乡二元经济’的限制,在政治上的意义甚至超越了给农民保障提升带来的经济意义。”刘国恩说。

不但医保支付对基层报销比例倾斜,还有诸多直接补贴。如通过基本医疗公共卫生服务均等化项目,政府补贴从2009年人均不低于15元,提升到2018年人均55元。并且,补助基层医院购置设备530亿元,提升基层医务人员的收入与当地事业单位的平均收入水平相衔接。

至2017年,基层医疗机构已占中国所有医卫机构数量的95%。基层医疗市场的巨大潜力也吸引企业投资基层市场,尤其是慢病领域的药品和医疗器械。

“医联体”出现了,这是将同一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体,发烧感冒就不用再去大医院。

万众期待中的医疗机构分级框架在全国开始搭建。

可没有预想中的顺利。动脉网数据显示,2018年基层医疗机构数量占比95%,但诊疗人次占比仅为55%;而数量占比仅为3%的医院,诊疗人次却高达41.2%。与之对比,全国医疗卫生机构总数达997434个,医院33009个,大部分是基层医疗机构。


“三级医院门诊量的增速明显高于基层医疗机构,有悖于我们最初启动国家医改时的目标。”刘国恩对《财经》记者说。

患者仍然涌向大型公立医院,因为那里有最好的医生,他们拥有最好的技术,会采用最先进的设备。

职称、养老将医生牢牢地禁锢在公立医院,鼓励医生多点执业的文件也未能影响大多数中国医生的执业选择。况且,医生开诊所的阻力仍然存在,如医生诊所牌照限制了起步阶段,医保支付限制了医生诊所的持续性发展。

最让业内失望的,恐怕还是在2018年底收尾的国企医院改制中,国企所属医院脱离企业,或被地方政府收编,或被资本并购,但无一例外都遭遇附近公立医院的“抢人”风潮,可见新医改也未撬动医生流动、自由执业不畅这一硬核。

2017年改制之前,兖矿集团总医院先后有30多名医生、30多名护士,跳槽至附近的邹城市人民医院。兖矿集团总医院党委书记杨传华告诉《财经》记者,此前这家收入不佳的国企医院刚经历了一轮20%的降薪,间接助推了这波风潮,“走的一般都是骨干,元气大伤”。

政府举办的公立医院“抢走人”容易,可想要从公立医院“挖出人”,往往多一道障碍。有些改制成功的国企医院,资本注入后,职工的工资提升、基础设施得到改善,激发了流出的部分职工回流,还吸引公立医院人才蠢蠢欲动。

可是,“挖多了,就会接到当地卫生部门的电话(制止)”。一家国企医院高管告诉《财经》记者,“这太不公平了。”

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏指出,把患者留在基层,基层医生看的病人多,经验丰富了,就能够成为好大夫的想法是不切实际的。优秀的大夫是通过竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的。

只有医生能自由执业,才有希望实现医疗资源的优化配置。从过度集中在大医院转型到强基层的分级诊疗模式,“中国要把这300多万名医生解放出来,从‘机构人’变成‘社会人’,让医生能够基于自己的专长和兴趣自主选择在综合医院、专科医院、还是医生诊所执业,医疗人才资源的配置才可能更好匹配社区居民的一般诊疗需求,从而促进供需双方都能相向而行的分级诊疗。”刘国恩说。

王东进有些怀念上世纪90年代北京的医生散向全国各地的那股朝气,“多年的医改都是围绕‘药改’进行,对医学人才的培养、对医生所在体制的改变并不大。我很鼓励学生到省、市一级的医院,他们可能带动那里心外科的发展,但我不能鼓励他们去基层医院,因为那里没有和他们能力相匹配的待遇。”

新时代:突围,唯有创新

“但凡是花钱能办的事,在过去的医改中我们都办得挺好。”杨洪伟期待在淡化改革的未来,摆脱改革的思路“桎梏”,在健康中国建设过程中能够触及医药卫生体系中更深层的问题。

2009年8月,曾为国内最大制药企业的华北制药,因经营不善、利润大幅下滑等原因,其集团100%产权被整体划转给冀中能源。四年后,面临转型的华北制药调整产品结构,从原料药向制剂药转移、从抗生素到新治疗领域的转变。2014年,受环保压力,迁出石家庄市区,离开这片曾经亚洲最大的青霉素生产基地。

激烈的竞争中,这些新中国成立初期的老牌药企的转型升级,并不容易。2006年底,河南中原制药厂这一“医药航母”因负债达53亿元而宣告破产;2009年3月,曾被称为制药“四大家族”之一的国有太原制药厂,因负债4亿多元,破产清算。

中国制药业经历了1998年国家药监局的成立,2012年仿制药一致性评价启动,2015年临床试验数据的全面核查,2018年“4+7”药品带量采购试点等,一系列的政府雷霆之手,都预示着尽管中国医改,仍有诸多困局待解,产业升级的步伐却不会慢下来。

2018年,国家医保局成立,在漫长的医疗、医药、医保的“三医”联动中,医保支付的杠杆作用一直发挥有限。如果说新医改十年,最显著的效果,就是实现建设完成了覆盖全国95%居民的基本医疗保险制度。

现在,医保支付的杠杆正在撬动药品、医疗机构的价格体系。医保作为最大的埋单者,正通过全国药品集采试点、医保目录动态调整,试图将药价的水分挤出,腾给医疗卫生服务费用,让医院回归服务的本质。

降低仿制药的利润空间,为更多新药、高价药进入医保准备通道,是医保2019年的态度。一些临床滥用的“低效药”,2019年被从医保目录剔除。调出的标准是,临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。

中国创新药企业的转型,是从地毯式的仿制药创新,走向细分领域的精细化、专业化。而生物制药是距离世界新药水平距离最近的新药领域。一批以新药研发为主的企业已脱颖而出,截至2018年8月,32个中国1类生物新药获批上市。


虽然存在核心竞争力不足,重复的现象。但医药行业正从药品销售型,转向研发驱动型。海通证券的研报指出,在新药研发的整体投入中,上市仿制药企的比例不超过40%,更主要的影响还是创新药本身能带来的收益率,“带量采购会影响仿制药利润,但这反而更会逼迫公司做创新”。

医药研发龙头企业恒瑞医药(SH.600276)市值已超3000亿元,主攻医疗器械研发与生产企业迈瑞医疗(SZ.300760),以及专注投资、研发新药的药明康德(SH.603259)市值也过千亿元,它们代表着不同的方向,也彰显着中国的创新力量。

对中国企业的创新突破,再鼎医药大中华区总裁梁怡不喜欢用“弯道超车”这个词,“坦然面对我们基础薄弱的现实,我们现在有足够强的经济实力、有足够优秀的医药人才与国际接轨、有眼光足够长远的领导者,我们不需要弯道超车,可以一步步稳稳地赶上去”。

浪潮退去,留下的不仅有沙,还有一道风景线。“竭尽所能,我们这一代人将中国与世界先进水平的差距缩小到如此,赶追甚至超越它们,让中国成为真正意义上的医疗强国,更多要靠下一代人。”王东进说。

(本刊记者孙爱民对此文亦有贡献)

(本文首刊于2019年9月30日出版的《财经》杂志)

打开财经APP, 查看更多精彩内容
更多相关评论 
打开财经APP, 查看更多精彩内容
相关新闻
热门推荐
打开财经APP, 查看更多精彩内容